□ 付麗萍 FU Li-ping 陳肖敏 CHEN Xiao-min 朱薇 ZHU Wei 俞燕 YU Yan

隨著護理質(zhì)量評價體系的逐步完善，護理質(zhì)量評價逐漸由描述性、經(jīng)驗式的粗放型評價向數(shù)據(jù)化、科學化的精細型評價轉(zhuǎn)變[1]。護理質(zhì)量敏感指標是對護理質(zhì)量的量化測量工具，用來評價臨床護理活動和質(zhì)量[2]，也是進行護理質(zhì)量管理的重要手段[3]。隨著等級醫(yī)院評審、癌痛規(guī)范化治療示范病房的評審以及加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念在外科領域的廣泛實踐，疼痛管理得到了越來越多的關注。國內(nèi)外的很多評審標準和研究都關注疼痛的質(zhì)量管理。美國疼痛學會(American Pain Society，APS)評價體系從疼痛評估、疼痛處理，患者和家屬的疼痛教育等方面對疼痛管理質(zhì)量的評審標準進行規(guī)定[4]；國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission International，JCI)評審標準規(guī)定對所有患者進行疼痛篩查[5]；美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫(National Database of Nursing-sensitive Quality Indicators，NDNQI)推薦將“疼痛的評估-干預-再評估”作為一項護理質(zhì)量敏感指標[6]；三級綜合醫(yī)院評審標準[7-8]和癌痛規(guī)范化治療示范病房(醫(yī)院)評審標準[9-10]關注醫(yī)務人員的疼痛管理知識的培訓、疼痛評估、規(guī)范化治療、患者宣教等；有研究提出將“疼痛評估符合率”作為疼痛管理的敏感指標[11]，但未形成統(tǒng)一的疼痛管理指標。目前全球醫(yī)療信息化迅速發(fā)展，研究表明結合信息化可有效完善?？谱o理質(zhì)量的質(zhì)控流程，促進?？谱o理質(zhì)量的全面提升[12]。本研究基于評審標準和文獻報道對疼痛管理監(jiān)測指標進行篩選，并基于信息系統(tǒng)對疼痛敏感指標進行監(jiān)測，以提高疼痛管理質(zhì)量。

資料和方法

1.研究資料。2014—2016 年醫(yī)院以格林模式為指導，分析影響疼痛評估護理質(zhì)量的傾向因素、促成因素和強化因素，在提高疼痛評估護理質(zhì)量的同時，促進醫(yī)院疼痛護理管理體系初步形成[13]。在此基礎上參考評審標準和文獻報道增加了“患者疼痛評估工具的掌握率”這一監(jiān)測指標，進一步完善了醫(yī)院疼痛管理指標體系，包括：新入院患者疼痛評估記錄規(guī)范率，疼痛評分≥4 分患者的干預率、再評估率，疼痛評分≥4 分患者的疼痛評估符合率以及疼痛評分≥4 分患者疼痛評估工具掌握率。2017 年護理部與信息中心合作，開發(fā)?？瀑|(zhì)量敏感指標管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對患者疼痛敏感指標進行監(jiān)測。

醫(yī)院2016 年起對疼痛管理指標進行人工監(jiān)測，監(jiān)測對象為全院住院患者，監(jiān)測頻率為每半年一次，分別在每年的6 月和12 月進行。2017 年開始利用質(zhì)量敏感指標管理信息系統(tǒng)對患者疼痛指標進行監(jiān)測。

2.研究方法?；卺t(yī)院質(zhì)量管理指標信息系統(tǒng)收集、統(tǒng)計、分析全院疼痛管理指標，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和薄弱病區(qū)進行持續(xù)改進，持續(xù)追蹤改進效果，縱向比較全院2016—2019 年疼痛管理質(zhì)量指標及變化趨勢。

疼痛管理指標監(jiān)測及分析由護理部疼痛護理專業(yè)委員會執(zhí)行，委員會成立于2011 年，設主席1 名，秘書1 名，疼痛管理?？谱o士2 名，全院每個病區(qū)設1 名疼痛管理委員。科室疼痛管理委員結合患者狀況利用信息系統(tǒng)上報。疼痛管理?？谱o士利用信息系統(tǒng)處理、統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將統(tǒng)計結果上報護理部并反饋至各病區(qū)疼痛管理委員。疼痛管理指標監(jiān)測流程圖見圖1。

圖1 疼痛管理指標監(jiān)測流程

3.監(jiān)測指標包括4 個部分?；颊咛弁幢O(jiān)測指標包括4部分：1)新入院患者的疼痛評估記錄規(guī)范率，包括疼痛部位、性質(zhì)、強度及首次評估時間的評估記錄規(guī)范率(首次評估記錄在入院8 小時內(nèi)完成)；2)疼痛評分≥4 分患者的干預率及再評估率；3)疼痛評分≥4 分患者的疼痛評估符合率：包括疼痛部位、性質(zhì)及強度的評估符合率；4)疼痛評分≥4 分患者疼痛評估工具掌握率。

疼痛管理指標的監(jiān)測指標、監(jiān)測內(nèi)容、計算公式及收集方法見表1。

表1 疼痛管理指標、監(jiān)測內(nèi)容、計算公式及收集方法

4.疼痛管理指標監(jiān)測質(zhì)量控制

4.1 培訓。疼痛管理?？谱o士在調(diào)查前通過小組或全員性授課方式培訓各病區(qū)疼痛管理委員，使其掌握數(shù)據(jù)收集填報方法，要求在限定時間完成調(diào)查并如實上報，保證時效性。

4.2 數(shù)據(jù)分配。疼痛專科護士分配數(shù)據(jù)時將需調(diào)查數(shù)據(jù)和病區(qū)疼痛管理委員進行交叉，確保委員不調(diào)查其所在病區(qū)數(shù)據(jù)。

4.3 成立“核心質(zhì)量控制小組”由委員會主席、秘書、疼痛?？谱o士等組成，具備良好的組織溝通能力，隨機選擇科室全程參與其調(diào)查及上報過程。

5.統(tǒng)計學方法。采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，采用率進行統(tǒng)計描述，采用趨勢卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。

結果

1.2016—2019 年新入院患者疼痛評估記錄規(guī)范率比較。新入院患者疼痛部位、性質(zhì)及強度評估記錄規(guī)范率均呈上升趨勢(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；時間評估記錄規(guī)范率比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表2。

表2 疼痛管理指標監(jiān)測情況(%)

2.2016—2019 年疼痛評分≥4 分患者的干預率和再評估率比較。疼痛評分≥4 分患者的干預率和再評估率比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表2。

3.2016—2019 年疼痛評分≥4 分患者的疼痛評估符合率比較。疼痛評分≥4 分患者的疼痛性質(zhì)及強度評估符合率呈上升趨勢(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；疼痛部位符合率比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表2。

4.2016—2019 年疼痛評分≥4 分患者疼痛評估工具掌握率比較。疼痛評分≥4 分患者的疼痛評估工具掌握率呈上升趨勢(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

討論

1.疼痛管理指標涵蓋疼痛評估、疼痛記錄、疼痛處理及動態(tài)再評估、疼痛教育等都是疼痛管理的關鍵內(nèi)容。隨著疼痛護理管理的質(zhì)量日益得到重視，如何科學評價疼痛護理管理質(zhì)量越來越成為研究者關注的重點，評價指標的選擇是護理質(zhì)量評價的關鍵[13]。本研究中疼痛管理指標涵蓋疼痛評估、疼痛記錄、疼痛處理及再評估、患者疼痛教育等疼痛管理的關鍵內(nèi)容。其中：新入院患者疼痛評估記錄規(guī)范率和疼痛評分≥4 分患者的疼痛評估符合率都是疼痛評估質(zhì)量的體現(xiàn)，而規(guī)范的疼痛評估是進行有效疼痛治療和護理的前提[13]；疼痛評分≥4 分患者的干預率體現(xiàn)實施鎮(zhèn)痛措施的情況；疼痛評分≥4 分患者的再評估率體現(xiàn)對疼痛處理效果的動態(tài)評估；患者疼痛評估工具掌握率體現(xiàn)護士對患者疼痛教育的質(zhì)量，疼痛教育是進行有效疼痛評估的關鍵因素。研究表明疼痛教育可以改善患者術后疼痛程度及睡眠質(zhì)量，提高患者的疼痛控制滿意度[14]。

疼痛評估、疼痛記錄、疼痛處理及動態(tài)再評估、疼痛教育等都是護士疼痛管理知識水平的體現(xiàn)。護士對疼痛管理知識和態(tài)度對疼痛的管理具有重要意義[15]。

2.以疼痛管理指標監(jiān)測數(shù)據(jù)為導向進行質(zhì)量改進，促進醫(yī)院疼痛護理質(zhì)量的提高。護理質(zhì)量敏感指標為護理管理者評估、控制、評價優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量提供了一套較為科學的工具[16]。在骨科患者術后疼痛管理領域有基于疼痛護理質(zhì)量指標進行術后患者疼痛管理的報道，研究[17-18]顯示將疼痛評估準確率、疼痛病情觀察及時率、疼痛護理記錄合格率、疼痛干預有效率及疼痛控制滿意度等指標應用于骨科病房疼痛管理，提高疼痛管理水平。本研究通過動態(tài)監(jiān)測全院疼痛管理指標，形成量化的數(shù)據(jù)指標，并以數(shù)據(jù)為導向，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和薄弱病區(qū)，從修訂《疼痛管理制度制度》和《疼痛記錄書寫規(guī)范》、疼痛護理管理培訓和釘釘考核、疼痛管理的信息化建設、成立急性疼痛服務(Acute Pain Service，APS)小組加強多學科協(xié)作、薄弱病區(qū)重點跟進、疼痛護理專業(yè)委員會層面開展多科室合作的品管圈項目等方面進行針對性的干預和效果追蹤，使全院新入院患者的疼痛部位、性質(zhì)及強度的評估記錄規(guī)范率，疼痛≥4 分患者的疼痛性質(zhì)及強度評估符合率，患者疼痛評估工具掌握率都呈上升趨勢，促進了醫(yī)院疼痛護理質(zhì)量的提高。

3.基于信息系統(tǒng)的疼痛管理指標監(jiān)測準確、高效、客觀。醫(yī)療需求的激增，刺激全球醫(yī)療信息化的迅速發(fā)展。作為醫(yī)療信息化的重要組成部分，近年來護理信息化越來越受到國內(nèi)外學者及護理管理者的重視，希望以此提升護理質(zhì)量和護理水平[19]。有研究表明?？谱o理質(zhì)量指標信息系統(tǒng)優(yōu)化了?？谱o理質(zhì)量管理流程[12]，但少有疼痛管理指標監(jiān)測信息系統(tǒng)的研究報道。本研究中疼痛管理指標管理信息系統(tǒng)對登錄人員實行分級權限，基于信息系統(tǒng)提取需調(diào)查數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分配、病區(qū)數(shù)據(jù)錄入、生成各病區(qū)數(shù)據(jù)、全院數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計生成圖表、數(shù)據(jù)上報護理部并反饋至各病區(qū)，信息化收集數(shù)據(jù)能夠使護理質(zhì)量評價更加準確、高效，數(shù)據(jù)處理更客觀；并形成全院和各病區(qū)疼痛管理質(zhì)量指標的趨勢，監(jiān)測疼痛護理質(zhì)量?？茖W、動態(tài)、高效地應用基于數(shù)據(jù)進行改進，才能體現(xiàn)質(zhì)量評價的意義與作用，提高護理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護理[16]。

小結

基于信息系統(tǒng)的疼痛管理指標監(jiān)測準確、高效、客觀，且基于數(shù)據(jù)進行精準的持續(xù)質(zhì)量改進，促進疼痛護理質(zhì)量的提高。但本研究中疼痛管理的敏感指標監(jiān)測多更關注全院普通護理單元，對特殊護理單元例如兒科、急診及重癥監(jiān)護室等特殊護理單元的疼痛管理質(zhì)量需進一步研究。本研究的指標應用局限于本院單中心，基于多中心的研究可進一步驗證指標的有效性和可行性。也需關注構建科學、靈敏、實用、全國統(tǒng)一的疼痛管理指標。