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        超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式及相關(guān)問(wèn)題探討

        2021-12-16 02:00:58劉陽(yáng)LIUYang吳春艷WUChunyan陳雙喜CHENShuangxi朱麗ZHULi李建春LIJianchun彭成忠PENGChengzhong范小明FANXiaoming應(yīng)振華YINGZhenhua
        醫(yī)院管理論壇 2021年9期
        關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師勝任基地

        □ 劉陽(yáng) LIU Yang 吳春艷 WU Chun-yan 陳雙喜 CHEN Shuang-xi 朱麗 ZHU Li 李建春 LI Jian-chun彭成忠 PENG Cheng-zhong 范小明 FAN Xiao-ming 應(yīng)振華 YING Zhen-hua

        住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,崗位勝任力導(dǎo)向下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式,最終目標(biāo)是改進(jìn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的功能[1]。參考國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出的崗位勝任力共識(shí)[2-4],我們提取了八大核心能力:臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力、學(xué)術(shù)研究能力等探討崗位勝任力導(dǎo)向下的超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)。

        在培訓(xùn)過(guò)程中根據(jù)培訓(xùn)大綱要求和超聲醫(yī)學(xué)崗位特點(diǎn),醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地及教學(xué)部在工作中從招錄評(píng)估、崗前培訓(xùn)、臨床輪轉(zhuǎn)、課程建設(shè)、師資建設(shè)、考核、學(xué)術(shù)研究能力培養(yǎng)、職業(yè)精神與素養(yǎng)培養(yǎng)等方面進(jìn)行探討,在超聲醫(yī)學(xué)基地培訓(xùn)期間制定了“兩層三級(jí)四階段”培訓(xùn)模式,以適應(yīng)不同層次、不同年級(jí)的住院醫(yī)師。兩層:基于招錄考核、是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及每年年度考核結(jié)果將同年級(jí)住院醫(yī)師分為A、B組,各層制定不同的培養(yǎng)目標(biāo),相應(yīng)調(diào)整培養(yǎng)方案及強(qiáng)度;三級(jí):一年級(jí)為1—12 月,二年級(jí)為13—24 月,三年級(jí)為25—36 月;四階段:超聲理論培訓(xùn)/院校教育銜接階段、超聲模擬人練習(xí)/同層醫(yī)師互練階段、亞??婆嘤?xùn)/周末1對(duì)1 帶教練習(xí)階段、獨(dú)立檢查患者階段的階梯式培訓(xùn)模式。具體實(shí)施如下:

        招錄評(píng)估

        醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地住院醫(yī)師來(lái)源多元化,包括不同專業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生、工作后參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師,以及在讀的專業(yè)學(xué)位研究生。住院醫(yī)師在基礎(chǔ)知識(shí)、超聲檢查技能和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)水平等方面參差不齊。招錄評(píng)估包括業(yè)務(wù)能力評(píng)估和心理評(píng)估。業(yè)務(wù)能力評(píng)估主要評(píng)估住院醫(yī)師在院校教育階段掌握的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。心理評(píng)估主要對(duì)住院醫(yī)師的心理狀態(tài)和壓力承受情況進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)招錄過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)考核與評(píng)估,制定相應(yīng)的培訓(xùn)模式,有利于住院醫(yī)師快速適應(yīng)醫(yī)院及超聲醫(yī)學(xué)科的學(xué)習(xí)和工作環(huán)境。

        崗前培訓(xùn)

        針對(duì)招錄前專業(yè)能力測(cè)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,教學(xué)部統(tǒng)一組織住院醫(yī)師崗前培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)院及超聲基地組成介紹,并且加入醫(yī)患溝通、職業(yè)精神等講座。通過(guò)崗前培訓(xùn),使住院醫(yī)師盡快熟悉新環(huán)境,引導(dǎo)住院醫(yī)師重視超聲及相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)的掌握,強(qiáng)調(diào)技能操作的規(guī)范,以提高培訓(xùn)效果。

        崗位勝任力導(dǎo)向下的臨床輪轉(zhuǎn)

        超聲醫(yī)學(xué)基地制定了“兩層三級(jí)四階段”的培訓(xùn)模式,每個(gè)階段制定培訓(xùn)目標(biāo),每個(gè)階段結(jié)束后均考核及反饋,按照“兩層三級(jí)四階段”培訓(xùn)模式制定培養(yǎng)方案、進(jìn)行分級(jí)分階段考核。具體培養(yǎng)模式是:

        1.兩層。基于招錄考核結(jié)果、是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及每年年度考核結(jié)果將同年級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行分層,各層制定不同的培訓(xùn)目標(biāo),相應(yīng)調(diào)整培養(yǎng)方案及強(qiáng)度。醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地分為臨床輪轉(zhuǎn)5 個(gè)月后入科A 組及崗前培訓(xùn)后入科B 組,以充分利用超聲醫(yī)學(xué)基地教學(xué)資源。超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總時(shí)間一般為33 個(gè)月+機(jī)動(dòng)月3 個(gè)月,其中臨床相關(guān)學(xué)科5 個(gè)月,超聲科22 個(gè)月,放射科5 個(gè)月,核醫(yī)學(xué)1 個(gè)月,機(jī)動(dòng)月3 個(gè)月。A 組前5 個(gè)月先輪轉(zhuǎn)臨床相關(guān)學(xué)科,崗位勝任力的要求為掌握各輪轉(zhuǎn)科室的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能,初步形成系統(tǒng)的臨床思維能力,完成培訓(xùn)計(jì)劃的同時(shí)通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。如外科輪轉(zhuǎn)必須掌握消毒、滅菌、洗手、穿脫手術(shù)衣等基本要求;內(nèi)科輪轉(zhuǎn)要掌握視、觸、叩、聽基本技能及病例書寫格式,急診科輪轉(zhuǎn)要求掌握CPR 及氣管插管等急救能力??己撕细穹娇蛇M(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)基地“四階段培訓(xùn)”。B組在崗前培訓(xùn)后即進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)基地開始超聲醫(yī)學(xué)基地“四階段培訓(xùn)”。

        2.三級(jí)(見表1)

        表1 “兩層三級(jí)”崗位勝任力要求

        2.1 一年級(jí)為1—12 月。A 組教學(xué)活動(dòng)要求為臨床相關(guān)技能及第一、第二階段超聲醫(yī)學(xué)基地課程。崗位勝任力要求為:勝任臨床輪轉(zhuǎn)科室基本技能操作、勝任超聲報(bào)告書寫、勝任超聲影像解剖。B 組教學(xué)活動(dòng)要求為第一、第二階段及第三階段1 超聲醫(yī)學(xué)基地課程,崗位勝任力要求:勝任超聲報(bào)告書寫、超聲影像解剖、常見病的超聲表現(xiàn)及門診、床旁超聲。考核方式為理論考試、技能操作。

        2.2 二年級(jí)為13—24 月。A 組教學(xué)活動(dòng)要求:超聲醫(yī)學(xué)基地第三階段課程,崗位勝任力要求為:勝任常規(guī)疾病的超聲表現(xiàn)、勝任門診超聲、床旁超聲。B 組教學(xué)要求:第三階段超聲課程2、第四階段超聲課程;崗位勝任力要求為:可勝任急診超聲、術(shù)中超聲。住院醫(yī)師讀片會(huì)(主講),漏誤診病例分析(主講)。考核方式為理論考試、技能操作、病例分析。

        2.3 三年級(jí)為25—36 月。A 組教學(xué)活動(dòng)要求:第四階段超聲課程、放射核醫(yī)學(xué)課程等;崗位勝任力要求:勝任急診超聲、常見影像學(xué)檢查技術(shù)與結(jié)果判讀、勝任術(shù)中超聲。B 組教學(xué)活動(dòng)要求:疑難病例分析,遠(yuǎn)程會(huì)診匯報(bào)(主講),介入、造影培訓(xùn);崗位勝任力要求:可勝任超聲造影等特殊崗位??己朔绞綖槔碚摽荚?、技能操作、病例分析、超聲圖像解析。

        3.四階段。入科教育后通過(guò)雙向選擇確定住培導(dǎo)師與帶教老師,住培導(dǎo)師確定后一般三年不更換,負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、生活、科研教學(xué)中遇到的問(wèn)題及指導(dǎo)。在亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間指定相應(yīng)的帶教老師,負(fù)責(zé)在亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)、考勤、上機(jī)操作,帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)組定期更換。超聲醫(yī)學(xué)基地輪轉(zhuǎn)22 個(gè)月,我們分為4 個(gè)階段。

        3.1 第1 階段2 個(gè)月時(shí)間,超聲理論學(xué)習(xí)階段/院校教育銜接階段。此階段為著重觀摩帶教老師檢查病人、熟悉超聲工作站(PACS 系統(tǒng))和學(xué)習(xí)書寫報(bào)告階段,初步掌握超聲科工作流程、報(bào)告書寫規(guī)范、超聲基本理論知識(shí),包括超聲影像解剖學(xué)、超聲儀器操作、常見疾病的超聲表現(xiàn)、超聲圖像解析等,以及初步了解超聲醫(yī)學(xué)各亞專業(yè)的特點(diǎn)。

        3.2 第二階段4 個(gè)月時(shí)間,超聲模擬人練習(xí)/同層醫(yī)師互練階段。鑒于目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院超聲科工作繁忙,住院醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)較少,我們推薦以超聲模擬人練習(xí)/住院醫(yī)師互練為主,教學(xué)秘書或者帶教老師指導(dǎo)切面操作,通過(guò)超聲模擬人系統(tǒng)理解并深刻掌握超聲影像解剖學(xué)和常見病的超聲表現(xiàn),在帶教老師指導(dǎo)下同年級(jí)住院醫(yī)師互練,要求能掌握基本超聲切面。通過(guò)模擬教學(xué)案例,住院醫(yī)師把超聲模擬人視為患者,有真實(shí)臨床情景的感覺,檢查過(guò)程動(dòng)作得體、到位、輕柔,體現(xiàn)人文關(guān)懷理念??己撕细窈筮M(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

        3.3 第三階段13 個(gè)月,亞專科培訓(xùn)/周末1 對(duì)1 帶教練習(xí)階段。主要針對(duì)2 年級(jí)學(xué)員,醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地輪轉(zhuǎn)安排為輪轉(zhuǎn)腹部3 個(gè)月、淺表血管3 個(gè)月、婦產(chǎn)3 個(gè)月、心臟3 個(gè)月、介入1 個(gè)月,在具有規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的高年資主治及以上醫(yī)師帶教指導(dǎo)下逐漸獨(dú)立上機(jī),要求能完整地完成大部分檢查,操作規(guī)范化,切面及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化;逐步參與門急診、床旁檢查工作。推薦優(yōu)秀的住院醫(yī)師報(bào)考醫(yī)院全日制或在職研究生,同時(shí)在日常帶教中注重審辨性思維的培養(yǎng),在疑難病例討論后引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn),撰寫綜述。培養(yǎng)住院醫(yī)師終身學(xué)習(xí)能力,定期組織由住院醫(yī)師主講,帶教老師評(píng)價(jià)的Case Report &Journal Club 學(xué)習(xí)活動(dòng),鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極投稿并參與學(xué)術(shù)會(huì)議。

        3.4 第4 階段3 個(gè)月,獨(dú)立檢查患者階段。主要針對(duì)部分2 年級(jí)學(xué)員及3 年級(jí)學(xué)員,執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)在醫(yī)院的住院醫(yī)師通過(guò)超聲醫(yī)學(xué)基地考核評(píng)估后開始獨(dú)立檢查患者,并由各亞專業(yè)主任負(fù)責(zé)會(huì)診和定期質(zhì)控檢查,所完成的工作量與本院同級(jí)別醫(yī)師享受同工同酬待遇。在這個(gè)階段注重對(duì)住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)及人體工程力學(xué)的教學(xué)。對(duì)于專業(yè)型研究生要求投稿論著文章1 篇,參與門急診、床旁檢查工作,帶教實(shí)習(xí)生工作。對(duì)于單位住院醫(yī)師要求發(fā)表病例討論或者綜述1 篇,參與門急診、床旁檢查工作,帶教實(shí)習(xí)生工作。

        崗位勝任力導(dǎo)向下的“兩層三級(jí)四階段”培訓(xùn)模式符合住院醫(yī)師成長(zhǎng)規(guī)律,臨床能力呈現(xiàn)螺旋式上升。第一級(jí)住院醫(yī)師面臨院校教育銜接的壓力,臨床基礎(chǔ)知識(shí)及超聲知識(shí)培訓(xùn)有助于院校銜接順利過(guò)渡。第二、三級(jí),是住院醫(yī)師的快速成長(zhǎng)期,經(jīng)過(guò)相應(yīng)超聲亞??戚嗈D(zhuǎn),逐步掌握常見疾病超聲表現(xiàn)、疑難病例的超聲診療。“兩層三級(jí)四階段”培訓(xùn)模式下,帶教老師也易于區(qū)分住院醫(yī)師的培訓(xùn)階段,進(jìn)而有針對(duì)性的帶教。

        崗位勝任力導(dǎo)向下的課程建設(shè)

        1.臨床基礎(chǔ)課程安排在入學(xué)前5 個(gè)月。以“院校銜接”為主,針對(duì)招錄評(píng)估中的問(wèn)題,通過(guò)加強(qiáng)理論課程和實(shí)踐操作,夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。

        2.進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)基地后為“兩層三級(jí)四階段”培訓(xùn)模式22 個(gè)月。針對(duì)超聲科常見病種和多發(fā)病種,從超聲圖像表現(xiàn)、臨床思維訓(xùn)練、教學(xué)科研能力、醫(yī)患溝通技巧,醫(yī)學(xué)英語(yǔ)及上機(jī)操作能力進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

        3.放射核醫(yī)學(xué)階段5 個(gè)月+機(jī)動(dòng)月3 個(gè)月。以參與多學(xué)科討論(MDT,Multi-disciplinary team)復(fù)雜疾病診治、門急診疑難患者診斷、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通和學(xué)術(shù)研究能力等為主,A 組課程目錄見表2。

        表2 公共和專業(yè)課程內(nèi)容與能力要求

        師資建設(shè)

        帶教老師需要引導(dǎo)住院醫(yī)師以系統(tǒng)思考為核心,建立縝密的臨床思維,促進(jìn)住院醫(yī)師從自身發(fā)展考慮,使其擁有終身學(xué)習(xí)的能力[5]。醫(yī)院教學(xué)部與超聲醫(yī)學(xué)基地重視教師隊(duì)伍建設(shè),每年均選派帶教老師參加國(guó)家級(jí)及省級(jí)師資培訓(xùn),每月進(jìn)行住院醫(yī)師與帶教老師互評(píng)活動(dòng),超聲醫(yī)學(xué)基地每年對(duì)帶教老師進(jìn)行考核。超聲基地教學(xué)小組共同制定有針對(duì)性的培訓(xùn)課程和方案,及時(shí)掌握不同階段住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)特征。

        在各種基于新媒體技術(shù)的教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)的背景下[6],超聲醫(yī)學(xué)基地逐步探討多種教學(xué)模式和教學(xué)方法相結(jié)合,通過(guò)與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院及浙江省超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)控中心合作開展針對(duì)帶教老師的新的教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。通過(guò)增加超聲圖片解析、超聲模擬教學(xué)等教學(xué)方式,培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及操作技能。醫(yī)院超聲科與美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)超聲成像實(shí)驗(yàn)室合作培訓(xùn)超聲模擬帶教老師,在超聲模擬技能課堂將學(xué)員分成小組分時(shí)段進(jìn)行培訓(xùn),并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行測(cè)試與反饋。通過(guò)超聲模擬培訓(xùn)讓住院醫(yī)師理解并深刻掌握超聲影像解剖學(xué)及器官毗鄰關(guān)系。周末1 對(duì)1 教學(xué),由1 名老師帶教1 名學(xué)員,帶教老師在示范講解后從旁指導(dǎo)和評(píng)價(jià),及時(shí)糾正錯(cuò)誤操作,并在結(jié)束后對(duì)操作過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和知識(shí)點(diǎn)鞏固。

        考核——包括階段考核與年度考核

        階段考核由各亞專業(yè)組組織,形式為超聲理論考核+超聲上機(jī)操作考核。年度考核由超聲醫(yī)學(xué)基地統(tǒng)一組織,考核內(nèi)容參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核[7],理論考核包括超聲理論與法律法規(guī)(醫(yī)學(xué)電子書包抽取題庫(kù))、輔助結(jié)果判讀;技能操作考核包括:體格檢查與病史采集單元(標(biāo)準(zhǔn)化病人Standardized Patients,SP)、臨床思維單元、超聲報(bào)告書寫單元、上機(jī)操作單元。根據(jù)不同年級(jí)及已完成的臨床輪轉(zhuǎn)情況確定??己撕筮M(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的統(tǒng)一反饋給住院醫(yī)師、住培導(dǎo)師及帶教老師,以達(dá)到以考促學(xué)和教學(xué)相長(zhǎng)的目標(biāo)。

        加強(qiáng)住院醫(yī)師學(xué)術(shù)研究能力培養(yǎng)

        專業(yè)學(xué)位研究生與單位來(lái)源住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)各有欠缺,培訓(xùn)基地對(duì)單位住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)重視不足,科研創(chuàng)新能力欠缺[8];而對(duì)于專業(yè)學(xué)位研究生,導(dǎo)師更側(cè)重科研能力培養(yǎng),臨床能力培養(yǎng)兼顧不足[8-10]。帶教老師應(yīng)合理安排住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐和科研培養(yǎng),帶教過(guò)程中要求住院醫(yī)師大量閱讀文獻(xiàn),善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和總結(jié),鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極寫作及投稿。同時(shí)教學(xué)部聯(lián)合超聲醫(yī)學(xué)基地加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的科研誠(chéng)信教育,推進(jìn)對(duì)住院醫(yī)師尤其是專業(yè)學(xué)位研究生的“負(fù)責(zé)任研究行為教育”[10]。

        超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)

        近年來(lái)由于人文教育缺失所帶來(lái)的問(wèn)題越發(fā)凸顯[11]。醫(yī)院教學(xué)部與超聲醫(yī)學(xué)基地在招錄過(guò)程中即對(duì)學(xué)員進(jìn)行心理測(cè)評(píng)及壓力測(cè)試,同時(shí)開設(shè)人文大講堂,成立住培團(tuán)支部、住院醫(yī)師心靈驛站,定期組織義診活動(dòng)。在崗前培訓(xùn)階段即開始醫(yī)患溝通培訓(xùn),在超聲醫(yī)學(xué)基地入科教育中加入思想政治培訓(xùn)、醫(yī)患溝通注意事項(xiàng)及醫(yī)學(xué)法律常識(shí)。我們采用超聲模擬教學(xué)聯(lián)合門診情景教學(xué)達(dá)到共情目的,讓住院醫(yī)師深刻體會(huì)患者就醫(yī)困難喚起同理心。超聲工作是一個(gè)直接面對(duì)患者的崗位,這要求住院醫(yī)師具有一定的溝通能力和應(yīng)變能力,帶教老師要言傳身教給學(xué)員樹立榜樣親身教授如何在日常工作中與患者溝通。

        總結(jié)與展望

        2020年9 月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕34 號(hào))中明確要求深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。以崗位勝任力為導(dǎo)向來(lái)設(shè)置住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“兩級(jí)三層四階段”培訓(xùn)體系。在今后的工作中,我們將通過(guò)住院醫(yī)師的滿意度和崗位勝任力來(lái)檢驗(yàn)“兩級(jí)三層四階段”培訓(xùn)模式。同時(shí)在現(xiàn)有的課程考核制度基礎(chǔ)上,構(gòu)建和完善與崗位勝任力相匹配的課程考核方式,如設(shè)計(jì)mini-CEX 量表,就醫(yī)患溝通能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。綜合以上方案來(lái)實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師崗位勝任力從基礎(chǔ)到逐步提升,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)范化、同質(zhì)化,保證培養(yǎng)質(zhì)量。

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