周凌燕 毛勤香 李寧 王瀟 徐勛華

原發(fā)性肺類癌（pulmonary carcinoid，PC）發(fā)生于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，是一種少見的低-中度惡性腫瘤，每年的發(fā)病率為0.2～2/10萬[1]，在所有原發(fā)性肺腫瘤中占比約為 1%～2%[1-2]，占全身類癌的20%～30%[3]，大約 80%的PC是惡性程度較低的典型類癌，20%為中度惡性的非典型類癌[4]。胸部CT檢查是評估PC的常用檢測手段[1，5]，常規(guī)CT掃描明確診斷具有一定的難度，易與肺內(nèi)其他良惡性病變相混淆，后處理技術(shù)可提供一定的幫助，既往文獻報道一般采取多平面重建（MPR）技術(shù)來顯示PC的特征性征象[5-6]，本研究采用多層螺旋CT（MSCT）的多種后處理技術(shù)，從多角度顯示PC的影像學征象，并與常規(guī)軸位CT進行對比，分析PC主要征象顯示率，了解各種技術(shù)的優(yōu)勢，以期為影像診斷提供有價值的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2009年6月至2019年8月經(jīng)病理檢查證實的22例PC患者臨床資料，其中武漢鋼鐵（集團）公司第二職工醫(yī)院4例，廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院12例，武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫(yī)院6例；男12例，女10例，年齡29～69歲，中位年齡48歲；中央型15例，周圍型7例。體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影5例，因咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛等癥狀就診17例。病程10 d～9年；實驗室檢查癌胚抗原正常18例，稍升高4例。納入標準：（1）病史資料齊全者；（2）已進行高分辨率CT掃描，滿足圖像后處理要求；（3）經(jīng)病理檢查證實為PC。排除標準：（1）合并影響圖像后處理效果的其他疾??；（2）有呼吸運動偽影，影響病灶細節(jié)分析。本研究經(jīng)武漢鋼鐵集團公司第二職工醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 采用PHILLIPS Brilliance 16排、GE Light－Speed VCT或SIEMENS SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT掃描，層厚5～8 mm，層距5～8 mm，重建層厚0.625～1 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流100～140 mAs，對比劑采用碘海醇（350 mgI/ml）或優(yōu)維顯（300 mgI/ml）80～100 ml，以 2.5～3 ml/s流率用高壓注射器經(jīng)靜脈留置針團注后掃描。僅行CT平掃5例，行CT平掃+雙期增強掃描17例。

1.3 圖像分析 由2位具有10年以上胸部CT診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師調(diào)閱DICOM圖像或從PACS調(diào)取圖像，在工作站進行MPR、支氣管曲面重建（CPR）及三維容積重建（VR）等后處理，重點觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度、與支氣管血管的關(guān)系、強化程度以及有無播散灶、淋巴結(jié)腫大等情況，意見不一致時經(jīng)討論后決定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料采用M表示，常規(guī)軸位掃描與MPR、CPR以及VR主要CT征象顯示率比較采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象 22例PC中，左肺上葉、右肺上葉及右肺下葉各4例，左肺下葉和右肺中葉各5例；單發(fā)19例，同葉見播散灶3例；病灶多為類圓形或橢圓形，密度均勻，長徑≥3 cm 6例，＜3 cm 15例，＜0.5 cm 1例，中央型最小者病灶長徑為0.4 cm，為微瘤型類癌（圖1），最大者長徑為0.5 cm，周圍型病灶長徑為1.1～3.1 cm；邊緣光滑20例，欠光滑1例，毛刺1例；增強掃描動脈期較平掃CT值升高5～101 Hu（圖2），平均升高37 Hu（中央型升高20～101 Hu，平均升高45 Hu；周圍型升高5～59 Hu，平均升高20 Hu）；靜脈期較平掃CT值升高11～89 Hu，平均升高41 Hu（中央型升高25～89 Hu，平均升高49 Hu；周圍型升高11～50 Hu，平均升高24 Hu）。15例中央型PC中，發(fā)現(xiàn)冰山征7例（圖2），支氣管狹窄或閉塞12例（圖3），分葉征10例，血管貼邊和（或）包埋征7例（圖3），鈣化灶4例，伴有阻塞性炎癥和（或）局限性肺氣腫4例（圖3），縱隔淋巴結(jié)腫大4例。7例周圍型PC中，支氣管狹窄或閉塞4例，分葉征4例（圖4），血管貼邊和（或）包埋征4例（圖4），鈣化灶2例，同葉播散灶3例，伴有斑片狀阻塞性炎癥和（或）局限性肺氣腫3例，縱隔淋巴結(jié)腫大3例。

圖1 46歲男性右肺中葉微瘤型類癌患者影像學結(jié)果[a:軸位，右肺中葉支氣管腔內(nèi)見小結(jié)節(jié)影（箭頭所示）；b:支氣管曲面重建，清晰顯示支氣管腔內(nèi)病灶（箭頭所示）]

圖2 49歲女性右下葉典型類癌患者影像學結(jié)果[a:增強動脈期軸位，病灶明顯強化，CT值142.0 Hu；b:支氣管曲面重建直觀顯示冰山征，瘤體內(nèi)見斑點狀鈣化灶（黑箭所示），腔內(nèi)部分呈結(jié)節(jié)狀光滑凸起（白箭所示），背段見斑片狀阻塞性炎癥（箭頭所示）]

圖3 51歲男性左上肺尖后段典型類癌患者影像學結(jié)果[a:軸位增強掃描動脈期，瘤體邊緣見貼邊血管斷面（箭頭所示），縱隔淋巴結(jié)增多，部分腫大（箭頭所示）；b:斜矢狀位重建，支氣管閉塞（黑箭所示），遠側(cè)見局灶性肺氣腫（白箭所示），邊緣可見血管貼邊走行（箭頭所示）；c:三維容積重建像示病灶表面欠光滑，淺分葉，血管貼邊征直觀（箭頭所示）]

圖4 61歲女性右肺中葉外側(cè)段典型類癌影像學結(jié)果[a：右肺中葉類圓形結(jié)節(jié)，淺分葉，周邊小結(jié)節(jié)為播散灶（箭頭所示）；b：三維容積重建像，明確顯示血管進入（箭頭所示）及血管貼邊征（箭頭所示），周邊見大量播散灶；c：病理檢查：瘤細胞大小相似，多邊形，界限清晰，未見核分裂象，排列成細胞巢或梁索狀，間質(zhì)毛細血管較多，胞質(zhì)弱嗜酸性，呈微細顆粒狀；HE染色，×400]

2.2 3種后處理技術(shù)顯示率的比較 MPR、CPR以及VR與常規(guī)軸位在顯示PC內(nèi)部及周圍征象方面存在差異，MPR對分葉征和支氣管狹窄比顯示率最高，分別為63.6%和72.7%，與常規(guī)軸位的差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.24、9.25，均 P＜0.05）；CPR 對冰山征的顯示率最高（31.8%），與常規(guī)軸位比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.62，P＜0.05）；VR對血管貼邊和（或）包埋征的顯示率最高（50.0%），與常規(guī)軸位比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.84，P＜0.05），見表 1。

表1 22例PC患者3種后處理技術(shù)顯示率的比較[例（%）]

2.3 病理檢查結(jié)果 15例中央型PC中，典型類癌12例，非典型類癌2例，未分型1例；7例周圍型PC中，典型類癌3例，非典型類癌3例，未分型1例。同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，其中典型類癌1例，非典型類癌3例，另有3例縱隔腫大淋巴結(jié)為慢性炎。同葉播散3例中，典型類癌1例，非典型類癌2例。

3 討論

3.1 病理與臨床 影像學上以段支氣管為界將PC分為中央型和周圍型，病理上以惡性程度分為典型類癌和非典型類癌，若腫瘤長徑＜0.5 cm，則歸入微瘤型類癌[8]，本組病例典型類癌多見于中央型，與Claudia等[9]研究報道相符，典型類癌的Ki-67表達≤5%，而非典型類癌的Ki-67表達≤20%[10-12]。典型類癌與吸煙或接觸其他致癌物之間沒有已知的聯(lián)系，但非典型類癌可能與吸煙有相關(guān)性[4]。實驗室檢查無特殊，本組僅18.0%（4/22）病例癌胚抗原稍偏高。有癥狀者一般見于中央型，非阻塞性的中央型PC和外周型PC一般表現(xiàn)為無癥狀的孤立性肺結(jié)節(jié)，多為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。臨床病程相對緩慢，倍增時間較長，本組術(shù)前復查病例均未發(fā)現(xiàn)病灶短期內(nèi)有明顯變化。典型類癌常見于中青年人[13]，非典型類癌常見于50～60歲的中老年人，與其他肺部惡性腫瘤相比，PC發(fā)病年齡往往偏年輕[14]。本組病例男性稍多于女性，與Hallet等[14]報道女性患者比男性患者更為普遍的結(jié)論有出入，可能與樣本量偏小或地域差異有關(guān)。

3.2 常規(guī)CT軸位表現(xiàn) 本組PC在雙肺各葉分布無明顯差異，病灶大多邊緣光滑，本組僅1例周圍型非典型類癌邊緣有毛刺；密度一般均勻，極少壞死，少數(shù)病例可見位于中心、周邊或散在分布的局限性鈣化灶[15]，本組病例未見壞死征象，27.3%（6/22）出現(xiàn)鈣化，與文獻報道相符[15]。PC多由支氣管動脈供血，腫瘤細胞間質(zhì)豐富[16]，增強掃描以明顯、均勻、持續(xù)強化為主，靜脈期為著[13]，本組病灶最大強化值達到101 Hu，雙期增強掃描靜脈期較平掃CT值平均升高41 Hu，較動脈期CT值平均升高4 Hu，呈持續(xù)強化方式，與其它類型惡性腫瘤強化方式有一定差異，因此雙期增強掃描對于PC的診斷與鑒別診斷有較重要的作用。少數(shù)周圍型PC可出現(xiàn)同葉或鄰近胸膜多發(fā)小播散灶，也可出現(xiàn)同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般見于非典型類癌，典型類癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[17]。本組有3例周圍型PC在同葉出現(xiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)樣邊緣光滑播散灶，7例淋巴結(jié)腫大病例中有4例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 MSCT后處理技術(shù)的應(yīng)用 本組PC多為類圓形或橢圓形單發(fā)軟組織密度病灶，淺分葉多見，呈鴨梨狀、葫蘆狀等征象，與既往報道PC呈圓形或類圓形、少有淺分葉的觀點有一定出入[13]，可能是常規(guī)軸位因單一平面觀察而對影像征象有所遺漏，MPR因可任意平面成像而對病灶的形態(tài)的觀察具有明顯優(yōu)勢。PC沿支氣管壁生長，往往累及支氣管一側(cè)，極少環(huán)壁侵犯，文獻報道發(fā)生在葉或段支氣管的中央型多見[4]，本組病例中央型占68.2%（15/22），而周圍型PC則發(fā)生于肺外周的較小氣道[18]。PC沿支氣管縱軸自腔內(nèi)黏膜下向腔外浸潤生長，在CT上可顯示病灶騎跨管壁，當腔外病灶大于腔內(nèi)部分，即為冰山征[13，19]，具有一定的特征性，常規(guī)軸位因角度原因，僅偶爾能在葉支氣管觀察到此征象，根據(jù)PC的生長特點，采用MPR或CPR后處理技術(shù)，可清晰顯示病灶與支氣管的關(guān)系。CPR技術(shù)可將葉、段支氣管受侵部分完整顯示，大大提高了冰山征的檢出率，MPR可以清晰顯示受PC侵犯的中央或外周支氣管的狹窄與閉塞情況，并可顯示其對應(yīng)區(qū)域的阻塞性病變。腫瘤如果尚未突破支氣管壁，僅表現(xiàn)為腔內(nèi)結(jié)節(jié)時，極易漏診，如臨床癥狀反復或發(fā)現(xiàn)肺部節(jié)段性病變時，行MPR或CPR仔細觀察支氣管腔內(nèi)情況是提高病灶檢出率的重要手段。由于PC惡性程度偏低，侵襲性較弱，因而破壞血管征象少見，本組病例中，在動脈期觀察到50.0%的PC推擠或包繞鄰近血管，形成血管貼邊征或血管包埋征，常規(guī)軸位往往只能顯示病灶邊緣的點狀血管斷面，MPR和VR則可清晰顯示血管與腫瘤的關(guān)系，VR像還可以從任意方向觀察腫瘤的形態(tài)輪廓以及更直觀觀察鄰近播散灶。本組資料顯示MPR、CPR、VR與常規(guī)軸位掃描在顯示PC的形態(tài)以及與支氣管、血管的關(guān)系存在明顯差別，在對分葉征、冰山征、支氣管狹窄以及血管貼邊和（或）包埋征等主要CT征象的顯示率中，3種后處理技術(shù)中至少有一種方法與常規(guī)軸位掃描的差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 鑒別診斷 PC需與以下疾病相鑒別：（1）支氣管肺癌，中央型PC與中央型肺癌易混淆，后者進展快，很少出現(xiàn)PC的顯著強化，常出現(xiàn)支氣管截斷，無冰山征；周圍型PC則需與周圍型肺癌鑒別，后者多具有結(jié)節(jié)融合、空泡、毛刺、胸膜牽拉等肺癌的典型征象，支氣管往往受侵犯閉塞，一般為支氣管動脈和肺動脈雙重供血[20]，呈快進快出強化方式。（2）硬化性肺細胞瘤，好發(fā)于中年女性，邊界光滑銳利，可見血管貼邊征，但無血管進入，增強后多均勻明顯強化，或混雜密度強化。（3）錯構(gòu)瘤，爆米花樣鈣化為特征性改變，CT上測得脂肪密度也有助于診斷，多呈輕度或無明顯強化，無淋巴結(jié)腫大。

本研究不足之處：（1）3家醫(yī)院所使用設(shè)備、掃描條件、重建參數(shù)、對比劑濃度均有不同，可能對圖像分析有所影響；（2）為回顧性分析，病例數(shù)偏少，結(jié)果可能有所偏倚。

綜上所述，PC為肺部少見的低-中度惡性腫瘤，CT上多表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形或橢圓形病灶，密度相對均勻，與支氣管關(guān)系密切，強化方式與冰山征有一定的特征性，多種后處理技術(shù)的運用可更清晰、準確顯示PC的多種征象，與常規(guī)軸位CT相互補充，可提高本病的診斷正確率。