余健 章可謂 湯軍華

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣道氣流阻塞為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病[1]。急性加重期患者表現(xiàn)為短期內(nèi)咳嗽、咳痰明顯，痰液膿性或黏液膿性，氣短或喘息加重；嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭及肺性腦病，造成氧分壓降低和（或）二氧化碳潴留，甚至危及生命[2]。目前，無創(chuàng)正壓通氣治療在COPD急性加重期伴呼吸衰竭及肺性腦病患者中應用廣泛[3]。但該治療技術不能及時有效清除患者氣道內(nèi)分泌物，常致臨床治療效果不佳。研究表明，纖維支氣管鏡結合中醫(yī)藥治療重癥肺部感染性疾病療效顯著[4-5]。本研究旨在觀察熱毒寧注射液經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗治療老年COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年5月至2019年5月杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科及重癥監(jiān)護室收治的老年COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者86例，診斷標準、排除標準及無創(chuàng)通氣治療過渡到氣管插管標準均參照文獻[6]。將采用支氣管沖洗治療的43例作為觀察組，未采用支氣管沖洗治療的43例作為對照組。觀察組男23例，女20例，年齡 60～82（72.93±10.03）歲；對照組男 24 例，女 19 例，年齡 60～80（71.69±9.74）歲；兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），炎癥指標、動脈血氣指標及肺部感染情況比較差異亦均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均給予解痙平喘、化痰、糾正電解質紊亂、積極抗感染等對癥支持治療。對照組在對癥支持治療的同時采用雙相氣道正壓通氣（biphasic intermittent positive airway pressure，BiPAP）呼吸機行無創(chuàng)正壓通氣治療，使用壓力支持/壓力控制通氣模式，初始吸氣壓力6 cmH2O，呼氣壓力2 cmH2O，并逐步上調吸氣壓力至10～20 cmH2O，呼氣壓力至4～6 cmH2O，呼吸頻率16次/min，氧流量2～4 L/min。觀察組在對照組基礎上再行床旁纖維支氣管鏡沖洗治療。選用日本奧林巴斯纖維支氣管鏡，采用利多卡因局部噴灑麻醉，用吸引管經(jīng)氣道進入支氣管鏡后反復多次吸除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，并送檢（包括細菌培養(yǎng)及藥敏），再反復多次注入37℃0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗，待吸出液清亮后，注入熱毒寧注射液10 ml（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，10 ml×6 支，批號：161215/180824），退出纖維支氣管鏡，結束沖洗治療，隔2～3 d沖洗1次，兩組患者均治療1周后比較療效。

1.2.2 觀察指標 治療前后兩組患者的炎癥指標：超敏C 反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）；動脈血氣指標：PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）；記錄插管情況、平均無創(chuàng)呼吸總時間和住院時間。

1.2.3 臨床療效評定標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]，治愈：咳嗽、咳痰等癥狀消失，肺部濕啰音消失，體溫正常，復查肺部X線及血象恢復正常；顯效：癥狀、體征、復查肺部X線及血象基本正常；有效：癥狀、體征、復查肺部X線及血象有改善；無效:癥狀及體征均無改善或惡化。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SSPS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后炎癥指標、動脈血氣分析指標及CPIS評分比較 兩組患者治療后hs-CRP、PCT及CPIS評分均較治療前降低，且觀察組較對照組降低更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者動脈血氣分析各指標均較治療前明顯改善，且觀察組較對照組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥指標、動脈血氣分析指標及CPIS評分比較

2.2 兩組患者臨床療效、插管率、平均無創(chuàng)呼吸總時間和住院時間比較 兩組患者治療后，觀察組總有效率100.0%，對照組總有效率93.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組3例患者病情加重，行有創(chuàng)通氣，觀察組病情均趨向好轉，兩組插管率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無創(chuàng)呼吸總時間和住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效、插管率、平均無創(chuàng)呼吸總時間和住院時間比較

3 討論

COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者因氣道內(nèi)分泌物堵塞和呼吸吸機疲勞，其氣道阻力增高，肺泡通氣不足，導致病情危重。無創(chuàng)正壓通氣治療可提供持續(xù)性的正壓支持，改善患者肺泡通氣量和克服呼吸道阻力，減少機體耗氧量和自主呼吸功，避免有創(chuàng)機械通氣引起的氣道損傷和氣管食管瘺等一系列并發(fā)癥，是COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者的首選通氣模式[8-10]，但由于無創(chuàng)正壓通氣的送氣作用，患者的痰液易被吹向肺部各級支氣管深部,加重肺部的感染[6]。且COPD病理改變以小氣道為主，其痰多黏稠，痰液易堵塞小氣道，致肺部感染易持續(xù)存在及加重。而纖維支氣管鏡可在直視狀態(tài)下深達段及段以下支氣管部位，對支氣管內(nèi)黏性分泌物進行徹底清除、沖洗，并抽吸出體外。短時間內(nèi)解除氣道堵塞，改善支氣管內(nèi)微環(huán)境，有效減少病原菌的增殖，減輕炎性因子對機體的影響。同時，纖維支氣管鏡通過刷檢、灌洗及活檢等方法留取標本進行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，可以合理指導抗生素使用。

慢性氣道炎性反應始終貫穿COPD急性加重期，動態(tài)監(jiān)測hs-CRP和PCT等炎性因子，對疾病的炎癥程度、臨床療效及預后轉歸具有重要的指導作用[11-13]。本研究結果顯示，兩組患者經(jīng)治療后hs-CRP和PCT水平均較治療前下降，且觀察組下降更明顯，說明熱毒寧注射液經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗治療老年COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者能有效減少炎性因子的合成、釋放，控制體內(nèi)的炎癥反應。CPIS評分是反映肺部感染的客觀指標，血氣分析是反映肺功能的直接指標。本研究結果顯示，兩組患者治療后CPIS評分均降低，血氣分析指標改善，且觀察組較對照組改善更顯著，說明熱毒寧注射液經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗治療能提高抗感染療效和增強肺功能。

COPD急性加重期屬中醫(yī)“肺脹”“喘病”范疇，其病因主要為外感邪毒、勞倦損傷正氣，病表在肺，而脾腎為本，證型多以痰熱證常見，主要為痰熱壅肺證，治宜清瀉肺熱、化痰解毒為主[14]。熱毒寧注射液主要成分為金銀花、青蒿及梔子的提取物[15-16]。其中金銀花性寒味甘，具有宣散風熱、清解血毒作用；青蒿性寒及味苦微辛，具有解暑、清熱、調節(jié)免疫力等作用；梔子苦寒泄降，具有清熱化痰、涼血消腫、瀉火解毒、降壓鎮(zhèn)靜等作用[17]。三藥合用還可相互協(xié)同[18]。研究表明，熱毒寧注射液抗菌、抗病毒、清熱解毒和提高免疫力等作用持續(xù)而穩(wěn)定，且使用安全[19-20]。本研究結果顯示，熱毒寧注射液能顯著提高患者的臨床療效，降低插管率、平均無創(chuàng)呼吸總時間和住院時間。

綜上所述，熱毒寧注射液經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗結合無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者較單純無創(chuàng)正壓通氣療效更顯著，值得臨床推廣。