李嬋娟 張瑋 周英

缺血性腦血管疾病是指由于腦部血液循環(huán)障礙造成腦組織缺血、缺氧，引發(fā)局部腦組織缺血性壞死，進而導致出現(xiàn)局部性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的一類臨床綜合征[1-2]。若不及時治療，易引發(fā)殘疾甚至死亡。研究顯示，顱內(nèi)、外動脈粥樣硬化導致腦血管狹窄或閉塞是誘發(fā)缺血性腦血管疾病的重要病因[3]。早期準確檢測并評價顱內(nèi)血管狹窄程度，可為患者的綜合治療提供依據(jù)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查在臨床上常作為評判顱內(nèi)外血管閉塞、狹窄的金標準，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，費用高、操作復雜，可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[4]。本文旨在探討頸動脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasound,TCD）對缺血性腦血管疾病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年6月中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院收治的非急性缺血性腦血管疾病患者140例，其中男86例，女54例，年齡35～78（61.09±6.32）歲；合并高血壓63例，糖尿病16例，冠心病20例。入選標準：符合《中國缺血性腦血管病診療要點2019》相關診斷標準[5]；均在入院治療前行DSA、頸動脈超聲及TCD檢查；意識清楚。排除標準：嚴重肝、腎、心、肺功能不全患者；合并腦外傷、腦腫瘤及腦出血等患者；合并溝通障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 DSA檢查 采用德國西門子公司生產(chǎn)的DSA儀（型號：Artis zeeⅢbiplane）。術(shù)前患者常規(guī)禁食、禁飲，平臥位檢查，對雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段及顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈顱外段及顱內(nèi)段、主動脈弓等進行常規(guī)正側(cè)位觀察。依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗標準與頸動脈的狹窄指數(shù)（carotid stenosis index，CSI）對血管閉塞或狹窄進行診斷[6]。根據(jù)狹管率分為4個等級，Ⅰ級：正常和輕度狹窄，狹窄率為＜50%；Ⅱ級：中度狹窄，狹窄率為50%～69%；Ⅲ級：重度狹窄，狹窄率為70%～99%；Ⅳ級：閉塞，狹窄率為100%。正常及輕度狹窄為陰性；中度、重度狹窄及閉塞為陽性。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用意大利百勝公司生產(chǎn)的MYlab Twice彩色多普勒超聲診斷儀（探頭型號：LA332，頻率3.0～11.0 MHz）?；颊哐雠P位，頸部自然放松。先行頸動脈橫切面檢查，然后再行縱切面檢查；分別對頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈主干以及分支檢查，對血管內(nèi)膜中層厚度、光滑度、斑塊狀態(tài)及大小等進行觀察，對患者的舒張期及收縮期流速等參數(shù)進行記錄分析。依據(jù)美國放射年會所制定的頸動脈狹窄血流流速診斷標準[7]，正常與輕度狹窄（狹窄率＜50%）：舒張末期流速＜40 cm/s，收縮期峰值流速＜125 cm/s；中度狹窄（狹窄率50%～69%）：舒張末期流速40～100 cm/s，收縮期峰值流速125～230 cm/s；重度狹窄（狹窄率70%～99%）：舒張末期流速100 cm/s以上，收縮期峰值流速230 cm/s以上；閉塞是指狹窄率為100%，收縮期峰值流速、舒張末期流速及頸動脈收縮期峰值流速/頸動脈收縮期峰值流速均無血流信號。陰性為正常及輕度狹窄；陽性為頸動脈中度、重度狹窄及閉塞。

1.2.3 TCD檢查 采用深圳市理邦精密儀器股份有限公司生產(chǎn)的TCD血流分析儀（探頭型號CBS-11A，頻率2.0MHZ）?；颊咝醒雠P位，采用探頭對大腦前、中、后動脈及兩側(cè)椎動脈、基底動脈、頸內(nèi)動脈終末端進行探查。對聲頻信號、平均血流速、收縮期峰值流速、舒張末期流速等參數(shù)進行記錄，以狹窄率劃分4個等級[8]，Ⅰ級：正常和輕度狹窄，狹窄率為＜50%；Ⅱ級：中度狹窄，狹窄率為50%～69%；Ⅲ級：重度狹窄，狹窄率為70%～99%；Ⅳ級：閉塞，狹窄率為100%。正常及輕度狹窄為陰性；中、重度狹窄及閉塞為陽性。

1.2.4 觀察指標 以DSA檢查結(jié)果為金標準，計算并比較頸動脈超聲、TCD以及兩者聯(lián)合檢查對缺血性腦血管疾病的診斷效能，并與DSA檢查的靈敏度、特異度、準確度進行比較。分析頸動脈超聲聯(lián)合TCD檢查與DSA診斷結(jié)果之間的一致性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，不同方法診斷結(jié)果的比較采用χ2檢驗。診斷結(jié)果的一致性采用Kappa值進行評估，0.41～0.60 為中度一致性，0.61～0.80 為高度一致性，0.81～1.00為最強一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法診斷結(jié)果及診斷效能比較 以DSA檢測結(jié)果為金標準，頸動脈超聲+TCD檢查的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于頸動脈超聲、TCD單獨檢查（χ2=9.63、16.12、6.82，11.33、9.28、13.06，均 P＜0.05），見表1、2。頸動脈超聲圖及TCD頻譜圖見圖1-4（插頁）。

圖1 頸動脈超聲多普勒圖（陰性）

圖2 頸動脈超聲多普勒圖（陽性）

圖3 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）頻譜圖（陰性）

圖4 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)頻譜圖（陽性）

表1 不同檢查方法的診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.2 頸動脈超聲聯(lián)合TCD檢查與DSA檢查結(jié)果的診斷一致性評估 以DSA檢查結(jié)果為金標準，頸動脈超聲+TCD檢查相對于DSA檢查的陽性預測率為98.25%，陰性預測率為88.46%，靈敏度為97.39%，特異度為92.00%，準確度為96.43%。Kappa值為0.873，為最強一致性。

表2 不同檢查方法診斷效能比較（%）

3 討論

目前腦血管疾病已成為全球范圍內(nèi)的公共健康問題，致殘率和病死率較高，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腦動脈狹窄是缺血性腦血管疾病的主要誘發(fā)原因之一，提高顱內(nèi)外血管狹窄診斷的準確性對缺血性腦血管疾病患者的診治及預后有重要意義[9]。在臨床上通常將DSA檢查作為評判腦血管疾病顱內(nèi)外血管閉塞、狹窄的金標準，但DSA是一種侵入性操作，老年患者的接受程度較低，所以DSA在臨床上的使用具有較大的局限性，因此尋找可替代DSA的檢查方式具有重要的臨床意義[10]。

頸動脈超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢測方法，具有操作簡便、圖象直觀以及可重復性等優(yōu)勢，且近年來隨著超聲設備以及技術(shù)操作的快速發(fā)展，頸動脈超聲可清晰顯示頸部血管走行、內(nèi)膜內(nèi)徑和管腔結(jié)構(gòu)等，能夠有效評估斑塊形成以及血管狹窄[11-12]。頸動脈的位置較淺，超聲檢查較方便，本研究結(jié)果顯示，與DSA檢查結(jié)果比較，頸動脈超聲檢查的靈敏度及特異度均偏低?？赡芘c兩種檢查方式對于血管狹窄率的計算方法不一致有關，若患者的頸部腫大處出現(xiàn)病變，則通過頸動脈超聲與DSA測量所得到的狹窄率將存在誤差[13]。頸動脈超聲只能反應顱外段的血流情況，對顱外段血管檢查較為直觀，而TCD則主要是對顱內(nèi)動脈病變情況進行檢測，對腦內(nèi)血管疾病的篩查及診斷具有重要意義[14]。頸內(nèi)動脈承擔著顱內(nèi)血液的輸送，如果頸內(nèi)動脈有其他病變，使用TCD能夠檢查出大腦前動脈、中動脈等流速較慢、峰形變鈍等異常，進而為近端血管狹窄提供診斷依據(jù)。對疾病進行較為詳細的評估時需要結(jié)合顱外段血管及顱內(nèi)血管的變化情況，故而將頸動脈超聲聯(lián)合TCD應用于缺血性腦血管疾病的檢測[15]。本研究結(jié)果顯示，TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查相對于DSA檢查的陽性預測值為98.25%，準確度為96.43%，說明頸動脈超聲+TCD診斷準確度與DSA相當，且其準確度、靈敏度及特異度均高于單獨使用頸動脈超聲檢查及單獨使用TCD檢查。由此可見，頸動脈超聲聯(lián)合TCD在缺血性腦血管疾病中的診斷準確度與DSA相近，還具有無創(chuàng)、費用低等優(yōu)勢。