蔡澤波 韋明 賈高泉

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的呼吸道感染性疾病，發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)，以喘憋為主要癥狀，肺部多可聞及干濕性啰音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭及肺外并發(fā)癥表現(xiàn)[1-2]。該病多由呼吸道合胞病毒感染引起，抗病毒治療尚無特效藥，主要采取對癥支持治療。當(dāng)毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥時(shí)，提示病情較為嚴(yán)重，往往需要呼吸支持，以及時(shí)改善缺氧癥狀[3]。目前最常見的呼吸支持方式為傳統(tǒng)吸氧治療，但存在無法準(zhǔn)確控制吸入氧濃度、舒適度欠佳等缺點(diǎn)[4]。高流量氧療是一種新型的氧療方式，已逐漸在兒童呼吸系統(tǒng)疾病治療中推廣應(yīng)用，且取得了良好的效果[5-6]。本研究進(jìn)一步探討了高流量氧療與傳統(tǒng)吸氧在毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年3月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院和中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院住院的42例毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒為研究對象，前者27例，后者15例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組22例，給予高流量氧療；對照組20例，給予傳統(tǒng)吸氧。兩組患兒性別、年齡、病程、合并細(xì)菌感染比例等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在1個(gè)月至2歲之間；（2）符合毛細(xì)支氣管炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）存在低氧血癥（未吸氧下血?dú)夥治鎏崾綪aO2＜60 mmHg，且有缺氧表現(xiàn)）。排除患有先天性心臟病、嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病、明確診斷的嬰兒哮喘、免疫缺陷病等疾病者。本研究經(jīng)深圳市福田區(qū)婦幼保健院和中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患兒家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 治療方法 參考《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療及預(yù)防專家共識(shí)（2014年版）》治療方案[7]，兩組患兒均予以氣道清理、霧化平喘、抗病毒及對癥支持治療；若合并細(xì)菌感染，則合理選用抗生素治療；若病情嚴(yán)重，可考慮靜脈給予糖皮質(zhì)激素或人免疫球蛋白支持治療。兩組患兒采取不同的呼吸支持方式，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，對于臨床療效好者，可盡快停止氧療；對于呼吸困難加重者，必要時(shí)更換為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或有創(chuàng)呼吸支持方式。（1）觀察組予以高流量氧療呼吸支持，使用高流量氧療裝置（型號：MR850AEA，新西蘭Fisher Paykel公司），一般參數(shù)設(shè)置：氧濃度21%～100%，流量6～30 L/min，理論上最高流量可調(diào)至60 L/min；設(shè)置溫度33～35℃，相對濕度100%。（2）對照組予以傳統(tǒng)吸氧治療，氧流量范圍0～10 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察兩組患兒的臨床療效、血?dú)庵笜?biāo)、氣促緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、用氧時(shí)間、并發(fā)癥等。（1）臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]：呼吸支持治療24 h后喘憋、氣促癥狀明顯減輕，發(fā)紺緩解，肺部干濕性啰音減少，低氧血癥糾正為顯效；48 h后喘憋、氣促癥狀減輕，發(fā)紺緩解，肺部干濕性啰音減少或無增加，低氧血癥糾正為有效；48 h后癥狀及體征無明顯改善，低氧血癥未糾正，或治療期間呼吸困難加重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭及肺外并發(fā)癥，或需要有創(chuàng)呼吸機(jī)治療為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）分別于治療前及治療6、24 h時(shí)，使用雅培 i-STA300血?dú)夥治鰞x檢測兩組患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括 PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 觀察組與對照組患兒總有效率分別為 95.5%（21/22）、90.0%（18/20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒臨床療效比較（例）

2.2 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患兒治療前各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療 6、24 h 時(shí)，觀察組 PaO2、SaO2、OI均明顯高于對照組（均 P＜0.05），而 PaCO2低于對照組（P＜0.05）。兩組患兒組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 兩組間治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組患兒氣促緩解、肺部啰音消失及用氧時(shí)間比較 觀察組患兒氣促緩解時(shí)間、用氧時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患兒肺部啰音消失時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒氣促緩解、肺部啰音消失及用氧時(shí)間比較（h）

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生腹脹2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（2/22）；對照組發(fā)生鼻黏膜干燥3例、鼻出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（4/20）。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒病情危急，在尋找病因、處理原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)及早給予呼吸支持，改善肺部氧合功能，糾正低氧血癥，減輕呼吸困難癥狀，減少肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥[9-10]。目前在兒科病房，對于毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒，傳統(tǒng)吸氧仍是最基本的呼吸支持方式[11]。傳統(tǒng)吸氧能在一定范圍內(nèi)（流量調(diào)節(jié)范圍0～10 L/min）調(diào)節(jié)吸入氧流量，但無法準(zhǔn)確控制吸入氧濃度，若氧流量過高，氣流攜帶過多水分會(huì)影響患兒舒適度[12]。筆者查閱相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)在毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病過程中存在著細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死和管壁周圍淋巴細(xì)胞浸潤，小氣道黏膜充血、水腫，黏液分泌物增多，纖毛系統(tǒng)清除黏液功能下降等，可引起小氣道堵塞、狹窄，進(jìn)而影響小氣道通氣及換氣功能[13-14]。傳統(tǒng)吸氧方式由于氣流壓力不足，當(dāng)小氣道出現(xiàn)堵塞及狹窄時(shí)，氣流可能無法沖刷開生理無效腔，無法充分進(jìn)入肺泡，從而影響肺部通氣-血流比例，進(jìn)而影響肺泡血?dú)饨粨Q，難以糾正低氧血癥，最終導(dǎo)致呼吸困難、機(jī)體缺氧加重[15]。對于重癥毛細(xì)支氣管炎患者，如果合并嚴(yán)重呼吸困難伴低氧血癥和（或）高碳酸血癥時(shí)，應(yīng)積極考慮使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[16]。對于僅伴低氧血癥、暫無嚴(yán)重呼吸衰竭表現(xiàn)、尚無需機(jī)械通氣的患者，可考慮采取傳統(tǒng)吸氧、高流量氧療等呼吸支持模式。高流量氧療是一種新型無創(chuàng)氧療方式[17]，其工作原理是空氣及氧氣雙管連接于氧療裝置中，設(shè)定輸出氧流量及氧濃度后，氣流經(jīng)過設(shè)置好溫度及濕度的濕化器，給予外界加溫加濕且恒定氧流量及氧濃度的氣體，經(jīng)鼻導(dǎo)管輸入給患者。Korppi等[18]、李正東等[19]報(bào)道指出，高流量氧療可應(yīng)用于重癥毛細(xì)支氣管炎患者。

本研究對毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒采用高流量氧療與傳統(tǒng)吸氧兩種不同的呼吸支持方式，并比較兩者的療效差異，結(jié)果顯示兩組患兒總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后 6、24 h 血?dú)庵笜?biāo) PaO2、OI、SaO2等高于治療前，PaCO2低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與方瑜[20]研究結(jié)果基本一致，表明高流量氧療與傳統(tǒng)吸氧均為有效的呼吸支持方式，能在一定程度上緩解毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒機(jī)體缺氧癥狀，改善血?dú)庵笜?biāo)。此外，觀察組患兒治療后6、24 h血?dú)庵笜?biāo)PaO2、SaO2均明顯高于對照組，氣促緩解時(shí)間、用氧時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明高流量氧療能快速改善缺氧癥狀，糾正低氧血癥，縮短用氧時(shí)間，與 Christophe等[21]、Monteverde等[22]研究結(jié)果一致。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高流量氧療的安全性良好。Gordon等[23]對高流量氧療在糾正低氧血癥方面的優(yōu)勢作了歸納：（1）精準(zhǔn)控制氣體流量及氧濃度，氣流易進(jìn)入氣道，并維持相對穩(wěn)定的呼氣末正壓，提高通氣及換氣效率，改善肺部氧合功能；（2）氣流具有機(jī)體適宜的溫度及濕度，對氣道及肺部組織無刺激，彌散功能良好。

綜上所述，在毛細(xì)支氣管炎伴低氧血癥患兒的診療中，當(dāng)無需機(jī)械通氣時(shí)可采取高流量氧療，能早期糾正低氧血癥，療效及安全性均較好。