朱麗波 許艷花 胡雪

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)是護(hù)理實(shí)踐中一項(xiàng)重要的操作技術(shù)，對于需要腸外營養(yǎng)輸注、長期輸液治療、危重病情搶救的患者具有重要意義。由于其具有感染率低、對外周血管刺激性小、不易外滲及留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，在新生兒輸液中也得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。由于新生兒易哭鬧、煩躁、不配合，加之體表測量與成人測量之間的差異，極大地影響了PICC的成功率。目前國內(nèi)外均以X線胸片為PICC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式增加了患兒X線暴露，并存在尖端定位模糊、調(diào)管費(fèi)時等缺點(diǎn)[3-4]。近年來在PICC領(lǐng)域逐漸采用腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端位置，另外，床旁B超聲引導(dǎo)在臨床上應(yīng)用也較為廣泛。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位在新生兒PICC中的效果，繪制學(xué)習(xí)曲線分析護(hù)士掌握該項(xiàng)技術(shù)所需要的最少操作例數(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年6月至2020年6月昆明市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）收治的需要行PICC的患兒200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要腸外營養(yǎng)治療或者靜脈輸液時間≥7 d；（2）體表心電圖檢查無異常心律，心率波動范圍在130～180次/min；（3）穿刺部位皮膚完好，無破損；（4）患兒無發(fā)熱、菌血癥等嚴(yán)重感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）不適宜經(jīng)上肢靜脈置管者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例，兩組新生兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批文號：2020-03-046-K01），經(jīng)患兒家屬知情同意。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC方法 心電多普勒超聲檢測儀U8B為深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)；一次性中心靜脈導(dǎo)管套裝1.9F為昊朗科技（佛山）有限公司生產(chǎn)。（1）對照組：行床旁常規(guī)盲穿PICC，患兒仰臥位，置管對側(cè)肩部抬高，頭偏向置管側(cè)，穿刺針緩慢刺入對應(yīng)血管，回抽有血液后，將鞘管推入血管，將PICC導(dǎo)管通過穿刺鞘置入預(yù)期位置，按壓插管鞘上方、導(dǎo)絲，妥善固定。床旁X線胸片定位導(dǎo)管尖端位置判斷結(jié)果。X線胸片顯示導(dǎo)管尖端位置于右側(cè)第一肋軟骨內(nèi)端與右側(cè)心影與大血管顯影交界點(diǎn)之間區(qū)域的下1/3處是即為理想位置（T4～T7之間）。（2）觀察組：行床旁B超聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位下的PICC?；純喝⊙雠P位，置管對側(cè)肩部抬高，頭偏向置管側(cè)，床旁B超引導(dǎo)下，在新生兒上臂理想靜脈血管位置探測其走行、直徑、深度，對患兒進(jìn)行三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測，建立最大無菌屏障，取下右心房導(dǎo)聯(lián)扣與心電圖信號轉(zhuǎn)換夾連接，置于無菌保護(hù)套內(nèi)備用，修剪導(dǎo)管長度，置管過程中操作人員認(rèn)為長度足夠后，撤導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管末端導(dǎo)絲夾于心電信號轉(zhuǎn)換夾，打開轉(zhuǎn)換器，觀察P波變換，緩慢送導(dǎo)管至第三肋間隙位置。當(dāng)心電圖上出現(xiàn)特征性的高尖P波，并與R波比值在50%～70%時為理想位置。置管結(jié)束后分離插管鞘、妥善固定。置管后24 h內(nèi)床旁X線胸片定位。

1.2.2 評價指標(biāo) 觀察兩組PICC一次性置管成功率、置管時間、穿刺次數(shù)；記錄兩組新生兒置管后出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管脫落堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥情況。

1.2.3 PICC學(xué)習(xí)曲線繪制 觀察組由5名具有PICC資格的護(hù)士行PICC，該5名護(hù)士按照時間順序每人操作20例連續(xù)病例，記錄每名護(hù)士的置管操作時間、穿刺次數(shù)、操作評分及術(shù)后導(dǎo)管尖端位置等4個指標(biāo)，計算累積和，繪制研究者個體學(xué)習(xí)曲線，分析掌握通過床旁B超引導(dǎo)聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位行PICC所需要的最少操作例數(shù)；操作時間為自消毒鋪巾開始至導(dǎo)管妥善固定的時間，以秒（s）計算，穿刺針未觸及相應(yīng)的靜脈或退至皮下重新進(jìn)針記一次穿刺失敗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。學(xué)習(xí)曲線計算公式為δ=Xi-X0，X0為未達(dá)到所設(shè)目標(biāo)值的失敗率，當(dāng)操作者未達(dá)到所設(shè)目標(biāo)值為Xi=1，達(dá)到目標(biāo)值為Xi=0，δ為操作水平的量化值；參考已經(jīng)熟練掌握PICC技術(shù)的護(hù)士平均操作指標(biāo)來定，4 個指標(biāo)的量化值依次即為 δ1、δ2、δ3、δ4；計算累積和=（δ1+δ2+δ3+δ4）；繪制學(xué)習(xí)曲線，以操作次數(shù)為橫坐標(biāo)（X）、累積和值為縱坐標(biāo)（Y），應(yīng)用Matlab軟件刻畫X與Y的關(guān)系，求得學(xué)習(xí)函數(shù)，根據(jù)函數(shù)計算曲線斜率K值，當(dāng)K值在逐漸減小的過程中開始等于0或?yàn)樨?fù)值時所對應(yīng)的操作例數(shù)即為護(hù)士熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)所需要的最少操作例數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒PICC效果比較 見表2。

表2 兩組新生兒PICC效果比較

由表2可見，觀察組一次性置管成功率高于對照組，穿刺次數(shù)、置管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組新生兒PICC后并發(fā)癥情況比較 見表3。

表3 兩組新生兒PICC后并發(fā)癥情況比較

由表3可見，觀察組機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管脫落堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 護(hù)士在新生兒PICC中的學(xué)習(xí)曲線分析 見圖1。

圖1 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）技術(shù)總體學(xué)習(xí)曲線圖

由圖1可見，5名護(hù)士總體學(xué)習(xí)曲線斜率K=0對應(yīng)的穿刺例數(shù)為13例，說明護(hù)士學(xué)習(xí)掌握PICC技術(shù)所需要的最少操作例數(shù)為13例。

3 討論

新生兒由于其特有的生理特點(diǎn)加之易哭鬧、不配合等因素，給PICC帶來了較大的困難。以往臨床上多采用盲穿結(jié)合床旁X線胸片判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，該定位方法存在定位模糊、調(diào)管費(fèi)時、增加X線暴露風(fēng)險等缺點(diǎn)[5-6]。腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)是21世紀(jì)以來最先在歐美開展的一項(xiàng)穿刺引導(dǎo)技術(shù)，實(shí)踐證明，腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)能夠?qū)崟r定位心血管通路中導(dǎo)管尖端位置，提高精準(zhǔn)性[7]。國內(nèi)對于此方面的研究較少，多集中于成年人，鮮有對于新生兒這個特殊群體的研究報道。

在本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)對比分析了床旁B超聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)與傳統(tǒng)的B超+X線胸片定位技術(shù)對新生兒PICC的效果及安全性，結(jié)果顯示，觀察組一次性置管成功率明顯高于對照組，穿刺次數(shù)、置管所需時間少于對照組，證實(shí)了心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒PICC中的優(yōu)勢；在安全性方面，觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了該技術(shù)的安全性。心房內(nèi)心電圖定位法是指在PICC導(dǎo)管定位過程中根據(jù)上腔靜脈獲得P波的特征性變化來判斷導(dǎo)管尖端位置的一種方式，目前認(rèn)為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈最合適的位置為上腔靜脈右心房入口上1～2 cm[8]。在置管過程中，導(dǎo)管尖端到達(dá)不同位置時在心電圖上會出現(xiàn)不同的P波形態(tài)，通過觀察右心房P波形態(tài)即可判斷導(dǎo)管尖端位置。相關(guān)研究表示，床旁B超聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC時能夠顯著提高老年癌癥患者的一次性置管成功率，減少插管總費(fèi)用，且機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率顯著降低[9-10]。美國輸液護(hù)理學(xué)會2016年發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)實(shí)時定位心血管通路中的尖端位置，能夠提高精準(zhǔn)性、實(shí)現(xiàn)快速輸液治療并降低成本[11]。X線胸片是瞬間定位，受到新生兒體位等多方面的影響，存在導(dǎo)管尖端位置顯影不清的情況，醫(yī)護(hù)人員在判斷時具有較大誤差。有研究指出，心房內(nèi)心電圖定位能夠達(dá)到美國食品藥品監(jiān)督管理局的要求，對于出現(xiàn)特異性P波的患兒可不必攝片，但這一結(jié)果目前尚未被各大指南采納，仍需要更多研究來進(jìn)一步證實(shí)[12]。目前的指南要求PICC后24 h內(nèi)應(yīng)盡早行床旁X線胸片確認(rèn)，常規(guī)的置管方式對于出現(xiàn)間斷位置不理想的情況下需要及時進(jìn)行調(diào)整，臨床實(shí)踐中攝片操作需要放射科人員來進(jìn)行[13]。心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)則能夠最大程度避免反復(fù)調(diào)整尖端位置、減少穿刺次數(shù)以及置管時間來降低對血管內(nèi)膜的刺激以及損傷。

累積和分析法是一種序貫分析法，被廣泛應(yīng)用于臨床多種操作技能和住院醫(yī)師臨床外科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究中[14-15]。本研究顯示，護(hù)士在操作13例時就能夠熟練掌握PICC技術(shù)。B超引導(dǎo)聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位的PICC技術(shù)是一個摸索、改進(jìn)、提高的過程，隨著操作次數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，操作會變得熟練，操作者更加有信心，應(yīng)用累積和分析法繪制的PICC學(xué)習(xí)曲線能夠較好地反映一名護(hù)士從初學(xué)到熟練所需要的最少操作例數(shù)，為后期教學(xué)提供參照。

綜上所述，B超引導(dǎo)聯(lián)合心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)能夠提高護(hù)士在新生兒PICC技術(shù)中的一次性成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。