胡東瑞，曾慶森，金贛英，李 琦，卓優(yōu)兒，徐丹丹，阮羅夢

0引言

隨著手術技術的進步和人們生活水平的提高，現(xiàn)代白內障手術已從傳統(tǒng)的復明手術過渡到屈光性白內障手術。流行病學調查顯示，約41%的白內障患者角膜散光>1.0D，22%的白內障患者角膜散光>1.5D[1-2]。這些患者如在白內障手術的同時不對角膜散光進行矯正，術后無法獲得滿意的視覺質量[3]。散光矯正型人工晶狀體(Toric IOL)植入術可以在摘除混濁晶狀體的同時矯正角膜散光，具有穩(wěn)定性好、可預測性強等優(yōu)點[4-5]，是目前矯正白內障患者角膜散光最有效的方法，可有效提高術后裸眼視力和視覺質量[6]。然而，Toric IOL囊袋內旋轉穩(wěn)定性對于術后效果至關重要。Toric IOL偏離目標軸位1°會導致散光矯正幅度降低3.3%，偏離30°時相當于散光未得到任何矯正[7-8]。因此，Toric IOL植入術后需常規(guī)測量軸位。目前主要的Toric IOL軸位測量方法有傳統(tǒng)裂隙燈法的主觀方法、各種儀器結合電腦圖像處理技術的客觀方法。本研究通過OPD scan Ⅲ(光程差分析儀)的Toric Retro模式直接測量Toric IOL軸位、分析小瞳孔下眼內散光得出Toric IOL軸位，并與傳統(tǒng)裂隙燈法測量的Toric IOL軸位作對比，分析其差異性、一致性和準確性。

1對象和方法

1.1對象前瞻性觀察對照研究。收集2018-07/2019-10在我院行白內障超聲乳化摘除聯(lián)合Toric IOL植入術的白內障患者118例156眼，其中男53例68眼，女65例88眼；年齡52～86(平均72.83±7.269)歲。納入標準：(1)角膜規(guī)則性散光>1.0D；(2)Emery核硬度為Ⅱ～Ⅳ級；(3)手術順利完成，術中無囊膜破裂、懸韌帶斷裂等并發(fā)癥。排除標準：(1)角膜散光不規(guī)則；(2)既往有眼內手術史、眼部感染、外傷史、青光眼、眼底病變等；(3)未完成隨訪者；(4)術后有囊袋皺縮、眼底病變等影響視覺質量的并發(fā)癥者。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，且參與的所有患者均被告知檢查目的和注意事項并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查采用標準對數(shù)視力表測量最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，結果轉換為最小分辨角對數(shù)(logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR)視力。采用眼部A超、B超和IOL Master 500測量眼軸長度、前房深度、角膜曲率、角膜散光。此外，進行裂隙燈顯微鏡檢查、眼底鏡檢查、黃斑光相干斷層掃描(OCT)檢查，并采用OPD scan Ⅲ進行角膜像差、角膜地形圖等檢查以及主覺驗光、眼壓等檢查。

1.2.2植入IOL度數(shù)計算基于術前IOL Master 500檢查結果，計算IOL的球鏡度數(shù)，根據(jù)術前是否合并高度近視，與患者溝通決定是否預留一定近視度數(shù)。Toric IOL型號采用廠家提供的在線計算器(http：//www.myalcon-toriccalc.com)的Barrett Toric計算公式，輸入眼軸長度、前房深度、角膜曲率、切口軸位和術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)(0.25D)，經計算得到IOL的型號和放置軸位。本研究納入患者植入的IOL均為AcrySof.IQ Toric IOL(SN6ATX)。

1.2.3軸位標記采用裂隙燈顯微鏡直接標記法。術前30min表面麻醉，患者坐位，頭位擺正，雙眼平視前方，使用裂隙燈顯微鏡自帶的刻度標示出Toric IOL目標軸位、預定切口位置，并用1mL注射器針頭側刃劃傷該處角膜上皮，用美蘭標記筆著色。確認軸位的兩處標記連線經過瞳孔中央。標記由同一位高年資醫(yī)師操作。

1.2.4手術方法軸位標記完成后散瞳，患者仰臥位，常規(guī)進行消毒鋪巾，開瞼器開瞼，行2.0mm透明角膜切口，0.5mm側切口，前房注入黏彈劑，5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，使用Centurion超聲乳化儀行白內障超聲乳化摘除，術中各參數(shù)(能量、負壓、流速參數(shù))設置基本一致，白內障超聲乳化及注吸皮質完成后，囊袋內注入黏彈劑，植入Toric IOL于囊袋內，將IOL順時針旋轉至距目標軸位約20°，完全清除囊袋內及IOL后方的黏彈劑，調整IOL標記至目標軸位，輕壓使前囊膜覆蓋IOL光學部，水密切口，再次確認IOL標記與目標軸位精確重合，手術結束。術后妥布霉素地塞米松滴眼液點眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏點眼1次/晚。手術均由同一位手術醫(yī)師完成。

1.2.5術后隨訪術后1wk，1、3mo時進行隨訪，每次隨訪均行主覺驗光觀察殘余散光情況，并分別采用OPD scan Ⅲ和傳統(tǒng)裂隙燈法測量Toric IOL軸位，將測得的Toric IOL軸位與目標軸位相比，計算IOL軸位偏差度(deviation of lens axis，LAD)，LAD=∣測得的Toric IOL軸位-目標軸位∣。

1.2.5.1 OPD scan Ⅲ測量(1)OPD scan Ⅲ小瞳孔下檢查，在暗室患者取合適坐姿，擺正頭位，雙眼外眥對應兩側標記，檢查者在測量前確認患者頭部正位，囑患者測量時盡量避免眨眼，頭位及眼球保持不動全程注視Placido盤中心的指示燈，按屏幕提示依次完成角膜生物學和波前像差的測量。本研究采集3.0mm直徑瞳孔的眼內散光軸位數(shù)據(jù)，每眼重復檢查3次取平均值。記錄患者的眼內散光軸位，即為Toric IOL軸位，記錄為“軸位眼內散光法”。(2)OPD scan Ⅲ小瞳孔下檢查完成后，排除散瞳相關風險，以復方托吡卡胺滴眼液散瞳，充分暴露Toric IOL的軸位標記，再次行OPD檢查，方法同前，散瞳后Toric Retro模式可直接圖像測量Toric IOL軸位，記錄為“軸位OPD法”。所有操作均由同一位熟練操作該儀器的醫(yī)師完成。

1.2.5.2傳統(tǒng)裂隙燈法測量散瞳后，患者坐位，囑患者保持垂直頭位，檢查者確認患者頭位無偏斜后，囑患者正視前方，采用后照法，調窄裂隙燈光束并旋轉至與Toric IOL兩側的標記重合，記錄裂隙燈光帶的刻度讀數(shù)。此種傳統(tǒng)裂隙燈法得出的數(shù)據(jù)，記錄為“軸位Slit法”。所有操作由同一位高年資醫(yī)師完成。

2結果

2.1手術前后散光情況本研究納入患者術前角膜散光度數(shù)為2.09(1.68，2.61)D。術后1wk，1、3mo殘余散光度數(shù)分別為0.75(0.50，1.00)、0.75(0.50，1.00)、0.75(0.50，1.00)D，與術前角膜散光度相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(混合效應模型分析，t=-22.115、-23.049、-22.962，均P<0.01)。與術后1wk相比，術后1、3mo殘余散光度數(shù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.438，P=0.661；Z=-0.648，P=0.517)。術后1wk，1、3mo殘余散光度數(shù)≤0.75D者分別占 69.2%(108眼)、 69.9%(109眼)、73.7%(115眼)。

2.2三種方法測量的Toric IOL軸位比較

2.2.1三種測量方法測量結果的差異性本研究納入患者目標軸位為111.5(10，178)°，術后1wk，1、3mo三種方法測得的Toric IOL軸位見表1、圖1。術后各時間點，三種方法測得的Toric IOL軸位差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 三種方法測得的Toric IOL軸位 [M(P25，P75)，°]

圖1 目標軸位和術后不同時間三種方法測得的Toric IOL軸位比較箱式圖。

2.2.2術后3mo三種方法測量結果的一致性Bland-Altman分析結果顯示，術后3mo，軸位OPD法與軸位Slit法、軸位眼內散光法與軸位Slit法、軸位OPD法與軸位眼內散光法測量結果的差值的均值分別是-0.58°、-0.19°、0.40°，均接近于0°；在95%LoA內，軸位OPD法與軸位Slit法上下限差值的絕對值最大為7°，軸位眼內散光法與軸位Slit法、軸位OPD法與軸位眼內散光法的上下限差值的絕對值最大分別為12.4°、11.5°，見圖2、表2。

圖2 術后3mo三種方法測量結果的Bland-Altman一致性分析結果 A：軸位Slit法—軸位OPD法；B：軸位Slit法—軸位眼內散光；C：軸位OPD法—軸位眼內散光法。

表2 術后3mo三種方法測量結果的一致性 °

2.3術后3mo三種方法測得的LAD情況術后3mo，三種方法測得的LAD情況見表3、圖3。其中，軸位Slit法、軸位OPD法、軸位眼內散光法測得的LAD為0°即IOL未發(fā)生旋轉者占比分別為10.9%(17眼)、10.2%(16眼)、5.8%(9眼)。術后3mo，三種方法測得的LAD情況差異有統(tǒng)計學意義(H=27.080，P<0.01)，其中軸位Slit法與軸位OPD法測得的LAD情況差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00)，軸位眼內散光法與軸位Slit法、軸位OPD法測得的LAD情況差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表3 術后3mo三種方法測得的LAD情況

圖3 術后3mo三種方法測得的LAD比較箱式圖。

3討論

Toric IOL最初由學者Shimizu等[10]提出，能顯著降低白內障患者術后的殘余散光，目前已成為矯正白內障患者角膜散光最有效的方法[11-12]。然而，Toric IOL在囊袋內的旋轉穩(wěn)定性對患者術后的屈光狀態(tài)、視覺質量影響很大[7-8]。因此，Toric IOL術后常規(guī)測量IOL軸位，有利于研究Toric IOL自身的旋轉穩(wěn)定性，評價術前角膜曲率的測量、IOL計算公式、軸位標記、術中切口制作等圍手術期操作對Toric IOL穩(wěn)定性的影響[6]。

目前大部分眼科醫(yī)師測量術后Toric IOL軸位的方法是傳統(tǒng)裂隙燈法，在散瞳暴露Toric IOL軸位標記的前提下，以裂隙燈的窄光帶估計Toric IOL標記點的軸位[13]，優(yōu)點是簡單、易學，局限性是散瞳帶來的風險、不便及測量者的主觀性。隨著計算機信息技術的進步，逐漸出現(xiàn)用各種IOL照相設備結合圖像處理軟件來測量術后Toric IOL軸位的客觀方法。Becker等[14]利用Photoshop軟件分析拍攝的眼前節(jié)IOL照相，通過軟件處理得出Toric IOL軸位，該方法需散瞳暴露Toric IOL軸位標記，后期測量有一定技術要求，耗時長。Teichman等[15]用iPhone手機攝像頭經裂隙燈目鏡拍攝IOL照片，使用Image J軟件進行圖像分析得出Toric IOL軸位，但是此方法也存在需散瞳、步驟較為繁瑣、對操作者的技術要求高等缺點。Carey等[[16]通過運用Nidek OPD scan測量Toric IOL植入術后眼內像差散光軸位來獲得Toric IOL軸位，同時進行裂隙燈法測量，結論是兩種方法的LAD值呈直線相關且差異沒有統(tǒng)計學意義。栗勇濤等[17]運用iTrace像差儀對Toric IOL術后的患者進行檢查，通過檢查3mm瞳孔眼內像差散光軸位換算得到Toric IOL軸位，同時用裂隙燈法測量，兩種方法的LAD值結果差異有統(tǒng)計學意義，顯示兩種方法的結果不可互換共用；兩種方法的LAD值呈線性相關(r=0.926，P<0.01)。但是該研究并沒有直接分析兩者軸位的一致性。

OPD scan Ⅲ是新型像差分析設備，與iTrace像差儀一樣可以同時測全眼波前像差(角膜/眼內)、Toric Retro模式、明暗瞳孔分析、驗光、角膜地形圖、角膜直徑等數(shù)據(jù)，其中Toric Retro模式可直接標記Toric IOL軸位，報告可顯示全眼、角膜和眼內散光及軸向。而眼內像差包括角膜后表面像差、房水、玻璃體和晶狀體像差，主要是晶狀體像差[18]，在IOL眼中眼內散光值主要是IOL的散光[13]。本研究通過OPD scan Ⅲ的Toric Retro模式直接測量Toric IOL軸位、分析小瞳孔眼內散光得出Toric IOL軸位，并與傳統(tǒng)裂隙燈法測量的Toric IOL軸位對比，直接分析三種方法測得軸位的差異性、一致性。箱式圖及統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，術后1wk，1、3mo，軸位OPD法、軸位眼內散光法與軸位Slit法測量的Toric IOL軸位無明顯差異。一致性分析顯示，軸位OPD法與軸位Slit法、軸位眼內散光法與軸位Slit法、軸位OPD法與軸位眼內散光法測量結果的差值的均值分別是-0.58°、-0.19°、0.40°，均接近于0°，代表有較好的一致性，這與既往研究結果[19]一致。結合眼科臨床，與傳統(tǒng)裂隙燈法相比，軸位OPD法的95%LoA上下限值尚在臨床可接受范圍，軸位眼內散光法的95%LoA上下限值大于10°，臨床上需結合裸眼視力、殘留散光度數(shù)等臨床數(shù)據(jù)綜合判斷。LAD值箱式圖的分析顯示，LAD OPD法與LAD Slit法無明顯差異，而LAD眼內散光法與LAD Slit法差異明顯。LAD值≤5°的患者占比中軸位OPD法可達80.1%(125眼)，軸位Slit法為82.0%(128眼)，軸位眼內散光法為59.0%(92眼)，分析眼內散光法測量結果可能受其他因素如角膜后表面、IOL傾斜、囊膜、玻璃體、視網膜等影響。本研究局限性在于未分析剝離出眼內散光的其他影響因素，眼內散光尚不能完全等同于IOL本身的散光，希望以后的研究能夠剝離諸如角膜后表面散光、IOL傾斜導致的散光等其他眼內散光，從而更準確地反映IOL的散光情況。

總之，本研究表明OPD scan Ⅲ可以在散瞳情況下直接測量Toric IOL軸位，是一種客觀準確的測量方法，測量圖片資料可長期保存，也可重復再次分析，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的裂隙燈法測量軸位；在小瞳孔下通過眼內散光得出Toric IOL軸位，與傳統(tǒng)裂隙燈法測得結果無明顯統(tǒng)計學差異，一致性較好，臨床工作中結合裸眼遠視力、驗光結果的殘余散光度數(shù)等臨床數(shù)據(jù)可以判斷眼內散光的軸向與實際Toric IOL軸位的差異，從而免去散瞳給患者帶來的不便和潛在風險。因此，OPD scan Ⅲ在IOL植入術后尤其是Toric IOL植入術后的患者復診中具有較高的臨床應用價值和科研價值。