韓立坡，王鳳仙，張誠(chéng)玥,2

0引言

弱視是兒童常見(jiàn)眼病，精細(xì)訓(xùn)練為常用治療方法，其對(duì)患兒患眼視力的改善作用已得到廣泛認(rèn)可。但弱視患兒除了視力低于正常同齡人，多數(shù)還存在雙眼視覺(jué)信息異常，臨床治療中常被忽視。隨著基礎(chǔ)心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，以及對(duì)人類(lèi)視覺(jué)信息的深入研究，認(rèn)為弱視患兒無(wú)論在行為上，或是大腦皮層功能上均與正常人存在差異。國(guó)際視覺(jué)科學(xué)專(zhuān)家提出“神經(jīng)感知覺(jué)學(xué)習(xí)”“視覺(jué)空間交互”等神經(jīng)視覺(jué)治療理論。神經(jīng)感知覺(jué)學(xué)習(xí)是特定的視覺(jué)信息刺激和視覺(jué)學(xué)習(xí)，利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，激活視覺(jué)信號(hào)攝取和傳導(dǎo)通路，提高神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)加工和處理能力，達(dá)到治療的目的。我院將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality technology，VR)應(yīng)用于弱視患兒腦力視覺(jué)訓(xùn)練中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為病例對(duì)照研究。選取2015-12/2017-12就診于我院眼科診斷為弱視的患兒232例416眼，其中男122例216眼，女110例200眼，年齡4～10(平均7.12±1.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)弱視診斷符合中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)弱視斜視防治學(xué)組1996年制定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)和2011年弱視診斷專(zhuān)家共識(shí)[1-2]；(2)年齡4～10歲；(3)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他眼部疾??；(2)有眼部外傷手術(shù)史；(3)有全身系統(tǒng)性疾病或智力發(fā)育落后。隨機(jī)進(jìn)行分組，A組患兒114例208眼，其中男62例110眼，女52例98眼，年齡4～10(平均7.11±1.10)歲，采用精細(xì)訓(xùn)練治療；B組患兒118例208眼，其中男60例106眼，女58例102眼，年齡4～10(平均7.12±1.06)歲，采用精細(xì)訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)視覺(jué)訓(xùn)練治療，兩組患兒治療時(shí)間均為6mo。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒及監(jiān)護(hù)人知曉治療方案并簽署知情同意書(shū)。

2.3 凈化條件的優(yōu)化 選用3種不同的固相萃取柱Strata-X柱、HLB柱和C18柱進(jìn)行凈化效果分析比較，結(jié)果顯示，Strata-X柱OA、DTX1、DTX2回收率都可以達(dá)到70%以上。HLB柱和C18柱3種DSP各目標(biāo)組分的回收率都低于60%。因此綜合考慮，最終選擇的固相萃取柱為Strata-X柱。

1.2方法

1.2.2觀察指標(biāo)所有患兒治療前后分別進(jìn)行視力和立體視檢查。立體視采用多維空間感知覺(jué)立體視模塊進(jìn)行檢查，戴分視眼鏡進(jìn)行立體視檢查和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，輕度缺損(精細(xì)立體視不達(dá)標(biāo))，中度缺損(有大范圍立體視，無(wú)精細(xì)立體視)，重度缺損(無(wú)大范圍立體視)。視力采用5m距離的視力表進(jìn)行檢查。治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪6mo，評(píng)價(jià)臨床療效。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照1996年中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童斜弱視防治學(xué)組制定的《弱視定義、分類(lèi)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和2011年弱視診斷專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，視力提高到0.9及以上，立體視檢查正常視為基本治愈；視力增長(zhǎng)≥2行，立體視檢查由重度缺損變?yōu)橹卸然蜉p度缺損、由中度缺損變?yōu)檩p度缺損視為有效；視力減退、不變或提高1行，立體視治療前后無(wú)變化或立體視減退視為無(wú)效?；局斡?基本治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。總有效率=(基本治愈+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒的臨床療效治療結(jié)束后隨訪6mo，A組患兒基本治愈率為35.6%(74/208)，B組為51.4%(107/208)，B組患兒基本治愈率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.028，P<0.01)；A組患兒總有效率為80.8%(168/208)，B組為91.3%(190/208)，B組患兒總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.416，P=0.006)。

2.2不同年齡段患兒臨床療效的比較將兩組患兒分別根據(jù)年齡劃分為4～6、>6～8、>8～10歲三個(gè)年齡段[1-2]，4～6歲患兒中，A組和B組治療總有效率均為100.0%，但B組基本治愈率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6歲以上患兒中，B組基本治愈率和治療總有效率均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組患兒基本治愈率隨年齡增長(zhǎng)均呈下降趨勢(shì)(A組：rs=-0.76，P<0.01；B組：rs=-0.78，P<0.01)，總有效率隨年齡增長(zhǎng)亦均呈下降趨勢(shì)(A組：rs=-0.67，P<0.01；B組：rs=-0.64，P<0.01)。

表1 不同年齡段患兒臨床療效的比較

2.3不同程度弱視患兒臨床療效的比較將兩組患兒分別根據(jù)治療前矯正視力分為輕度弱視(矯正視力為0.6～0.8)、中度弱視(矯正視力為0.2～0.5)、重度弱視(矯正視力≤0.1)三個(gè)階段[3-4]。輕、中、重度弱視患兒中，B組基本治愈率和治療總有效率均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組患兒基本治愈率與弱視程度均呈負(fù)相關(guān)(A組：rs=-0.93，P<0.01；B組：rs=-0.89，P<0.01)，但治療總有效率與弱視程度均無(wú)明顯相關(guān)性(A組：rs=0.00，P=12.316；B組：rs=0.00，P=15.603)。

表2 不同弱視程度患兒臨床療效的比較

3討論

弱視為兒童常見(jiàn)眼病，是視覺(jué)皮層的神經(jīng)發(fā)育障礙，其特征是一系列影響單眼和雙眼視覺(jué)功能的視覺(jué)缺陷，弱視的發(fā)生率約為1%～4%，我國(guó)學(xué)齡前兒童弱視發(fā)生率約為1.47%[5]。傳統(tǒng)的弱視診斷與治療主要關(guān)注患兒視力，但弱視患兒通常存在雙眼間抑制，抑制是指當(dāng)雙眼同時(shí)觀看時(shí)，一只眼對(duì)另一只眼的抑制作用。幾乎所有個(gè)體都表現(xiàn)有感覺(jué)眼優(yōu)勢(shì)，其神經(jīng)基礎(chǔ)是不平等的眼間抑制，感覺(jué)眼優(yōu)勢(shì)可以削弱依賴于興奮和抑制機(jī)制的雙眼功能，造成雙眼視功能缺陷。因此，對(duì)弱視患兒的視功能缺損程度僅依靠視力表檢查來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)該對(duì)立體視覺(jué)等高級(jí)視功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[6]。

人類(lèi)視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期為出生～3歲，敏感期為出生～12歲，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，弱視治療方法高度依賴具有可塑性的視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期，新的視覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)可塑性研究提示，視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期結(jié)束后視覺(jué)系統(tǒng)仍然保持較高程度的可塑性，視覺(jué)訓(xùn)練及豐富的環(huán)境、某些代謝產(chǎn)物或藥物等適宜條件可促成視覺(jué)系統(tǒng)功能發(fā)生可塑性改變[7-9]。傳統(tǒng)的弱視治療方法包括精細(xì)訓(xùn)練、遮蓋法、壓抑療法、光閃爍等，在弱視視力提升方面均有較好的治療效果[10-13]。但傳統(tǒng)弱視治療模式較為單一，對(duì)不同類(lèi)型和年齡弱視患兒訓(xùn)練方法缺乏針對(duì)性，兒童在訓(xùn)練過(guò)程中很難始終保持專(zhuān)注度，對(duì)治療的興趣及注意力下降，依從性降低，故不能堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練，從而影響治療效果?；谝曈X(jué)系統(tǒng)神經(jīng)可塑性理論，視覺(jué)學(xué)習(xí)可以改善有視覺(jué)缺陷的患者視力，如弱視和皮質(zhì)盲，甚至老花眼。視覺(jué)學(xué)習(xí)中的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是其對(duì)訓(xùn)練刺激的特異性，對(duì)具有內(nèi)在低可靠性的感官特征的訓(xùn)練可以最大限度地提高學(xué)習(xí)的概括性[14]。此外，弱視患兒在低對(duì)比度正弦目標(biāo)和高對(duì)比度共線側(cè)翼之間存在異常的空間相互作用，視知覺(jué)學(xué)習(xí)可以調(diào)節(jié)這些低水平的橫向相互作用，從而提高視力和對(duì)比敏感度[15]，對(duì)雙眼視恢復(fù)有重大意義。Birch等[16]采用iPad進(jìn)行弱視訓(xùn)練，也有研究[17-19]采用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行弱視訓(xùn)練，在視力提升和雙眼視恢復(fù)方面均得到了良好效果，訓(xùn)練中也提高了患兒興趣，但患兒也會(huì)因?yàn)橥饨绛h(huán)境因素干擾時(shí)常轉(zhuǎn)移注意力。為了進(jìn)一步提升患兒依從性，本研究采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練，此種“推拉式”知覺(jué)學(xué)習(xí)方法可以同時(shí)影響興奮性和抑制性網(wǎng)絡(luò)，能減少感覺(jué)眼優(yōu)勢(shì)并改善立體視。推拉方法會(huì)激發(fā)弱視眼的興奮，同時(shí)完全抑制優(yōu)勢(shì)眼的視線，從而重新調(diào)整興奮性和抑制性相互作用的眼間平衡，通過(guò)該方法訓(xùn)練，弱視患兒在眼間平衡和立體視方面能得到持續(xù)進(jìn)步，即脫抑制。在推拉訓(xùn)練過(guò)程中，注意力提示會(huì)導(dǎo)致弱視眼中相應(yīng)視網(wǎng)膜點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)半像被感知(推)，而優(yōu)勢(shì)眼中的半像會(huì)被感知抑制(拉)。該系統(tǒng)可產(chǎn)生強(qiáng)大的多維立體空間視覺(jué)效應(yīng)，通過(guò)短期可塑方法找到患兒個(gè)性化的“學(xué)習(xí)區(qū)”，量化弱視兒童視覺(jué)信息加工的缺損和發(fā)展?fàn)顟B(tài)，為靶向定位型的長(zhǎng)期神經(jīng)可塑性修復(fù)打下基礎(chǔ)，長(zhǎng)期訓(xùn)練可推動(dòng)永久性神經(jīng)修復(fù)過(guò)程，故對(duì)提升視力和高級(jí)視功能效果尤為明顯。治療期間，根據(jù)患兒視力和視功能恢復(fù)情況，此系統(tǒng)還可以及時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，視力和視功能同步提升，不僅有效縮短治療時(shí)間，而且對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的提高及穩(wěn)固有重要作用，經(jīng)隨訪觀察，治療效果可持續(xù)保持。本研究發(fā)現(xiàn)，精細(xì)訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)視覺(jué)訓(xùn)練較單純精細(xì)訓(xùn)練弱視程度明顯改善，視力和立體視功能均有明顯提升，與既往研究結(jié)果[20-21]一致。此外，我們發(fā)現(xiàn)，6歲以下患兒弱視基本治愈率可達(dá)70%，治療效果隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，因此弱視應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，弱視基本治愈率與弱視程度呈負(fù)相關(guān)性，弱視程度較輕，治愈率較高。

綜上所述，精細(xì)訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)視覺(jué)訓(xùn)練對(duì)兒童弱視治療效果理想，具有個(gè)體化、興趣性強(qiáng)、訓(xùn)練時(shí)專(zhuān)注度高、可產(chǎn)生多維立體空間視覺(jué)等優(yōu)點(diǎn)，可大大提升弱視患兒的視覺(jué)質(zhì)量，促進(jìn)視力和立體視恢復(fù)。

1甘曉玲. 弱視的定義、分類(lèi)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn). 中國(guó)斜視與小兒眼科雜志 1996; 4(3): 3

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組. 弱視診斷專(zhuān)家共識(shí)(2011年). 中華眼科雜志 2011; 47(8): 768