肖志剛， 鄧姿峰，楊瑩瑩

0引言

屈光發(fā)育是兒童、青少年屈光狀態(tài)由遠視逐步正視化的過程，正視化后繼續(xù)發(fā)展則形成近視[1]。近視作為一種屈光不正狀態(tài)，是青少年視覺損傷的主要原因之一，不僅造成眼底改變，還會造成不可逆性視力損傷[2]。研究表明兒童的屈光狀態(tài)發(fā)育與身高[3]、年齡[4]、體質(zhì)量[5]、眼別[6]、基因[7]以及個體屈光成分[8]的發(fā)育均有關。除了目前報道的相關因素外，也有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血糖較高時，容易出現(xiàn)近視狀態(tài)，即血糖控制與屈光度改變有關[9]。但是血漿胰島素水平是否影響兒童的屈光發(fā)育，目前的研究報道仍較少。因此本研究在控制年齡、身高等一般資料前提下，探討青少年屈光發(fā)育與血漿胰島素水平的關系，希望為青少年近視的發(fā)病機制提供新的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象收集2019-01/06在我院眼科就診的青少年293例作為研究對象。納入標準：(1)年齡11～12歲；(2)患者及其監(jiān)護人均對本研究知情同意，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有先天性白內(nèi)障、先天性無虹膜等先天性眼部疾病患者；(2)現(xiàn)有或既往有眼外傷、眼部炎癥、內(nèi)眼手術史、青光眼等患者；(3)合并急性代謝紊亂、全身免疫功能不全者；(4)腦部腫瘤患者。根據(jù)全自動電腦綜合驗光儀測得屈光度數(shù)分為正視組、低度近視組(≤-3.00D)、中度近視組(-3.25～-6.00D)，高度近視組(>-6.00D)、遠視組(>+1.00D)，本研究將低度近視組和中度近視組合并為低、中度近視組進行數(shù)據(jù)分析。正視組76例，年齡11.56±0.54歲，體質(zhì)量37.13±3.22kg，身高140.83±4.36cm。低、中度近視組144例，年齡11.48±0.61歲，體質(zhì)量36.58±3.42kg，身高140.17±4.54cm。高度近視組35例，年齡11.46±0.60歲，體質(zhì)量36.84±3.77kg，身高139.62±4.55cm。遠視組38例，年齡11.53±0.53歲，體質(zhì)量36.75±3.57kg，身高139.46±4.21cm。四組受檢者一般資料(年齡、體質(zhì)量、身高等)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2方法所有受檢者均分別在早晨空腹和餐后2h抽取靜脈血，測定血漿胰島素、血糖、糖化血紅蛋白、C肽含量。血液標本采集后均在3h內(nèi)送檢。胰島素水平利用酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒購自德國DRG國際公司(DRG-International)。 血糖采用已糖激酶法測定，使用德國西門子公司生產(chǎn)的2400全自動生化分析儀測定。糖化血紅蛋白使用江蘇奧迪康公司生產(chǎn)的AC6601全自動糖化血紅蛋白分析儀測定。C肽含量用ADVIA Centaur?CP全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定。

2結果

2.1四組受檢者空腹血漿胰島素水平及相關指標比較空腹時，低、中度近視組與高度近視組受檢者胰島素、血糖、糖化血紅蛋白、C肽水平均高于正視組、遠視組，且高度近視組受檢者胰島素水平高于低、中度近視組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 四組受檢者空腹血漿胰島素水平及相關指標比較

2.2四組受檢者餐后2h血漿胰島素水平及相關指標比較餐后2h，低、中度近視組與高度近視組受檢者胰島素、血糖、糖化血紅蛋白、C肽水平均高于正視組、遠視組，且高度近視組受檢者胰島素水平高于低、中度近視組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 四組受檢者餐后2h血漿胰島素水平及相關指標比較

2.3血漿胰島素水平及相關指標與屈光度的相關性Pearson相關分析結果表明，本研究納入受檢者餐后2h血漿胰島素水平、血糖、糖化血紅蛋白、C肽含量均與屈光度呈負相關(r=-0.691、-0.756、-0.546、-0.311，均P<0.05)，提示胰島素水平及血糖含量與屈光度相關性較大。

2.4血漿胰島素水平對屈光不正的診斷預測價值ROC診斷曲線顯示，餐后2h血漿胰島素水平鑒別屈光不正的截斷值為0.367，最大曲線下面積(AUC)為0.708(P<0.001，95%CI：0.576～0.840)，敏感性為63%，特異性為73.7%，見圖1。

圖1 血漿胰島素水平預測屈光不正的ROC曲線。

3討論

青少年近視是最常見的一種屈光不正，屈光不正是由遺傳因素或環(huán)境因素導致的屈光發(fā)育異常[10]。近年來有研究表明胰島素水平相關的指標與屈光度變化有關。Cordain等[11]發(fā)現(xiàn)慢性高胰島素血癥在青少年近視的發(fā)病機制中起關鍵作用。Jacobsen等[12]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血糖控制不良是近視的危險因素。

本研究結果顯示，空腹或餐后2h胰島素、血糖、糖化血紅蛋白含量在近視患者中顯著升高，且高度近視患者胰島素、血糖、糖化血紅蛋白水平顯著高于低、中度近視患者，表明胰島素、血糖較高的兒童較容易出現(xiàn)屈光不正狀態(tài)，胰島素、血糖含量升高可能是近視發(fā)生發(fā)展的因素。胰島素是機體內(nèi)唯一降低血糖的激素，由胰臟內(nèi)的胰島β細胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖等刺激分泌，促進脂肪、糖原、蛋白質(zhì)合成[13]。經(jīng)常攝入高糖碳水化合物導致胰島素水平升高，高胰島素血癥會抑制肝臟合成胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)，進而增加游離胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的生物學活性，游離IGF-1使生長激素(GH)水平下降，導致IGFBP-3減少[14]，IGFBP-3減少導致鞏膜組織細胞增殖失控[11]，最終造成屈光度發(fā)育異常。因此胰島素含量越高，IGFBP-3水平越少，近視程度越嚴重。高胰島素血癥誘導的低血漿IGFBP-3水平可能會降低人體天然類維生素A水平，類維生素A可抑制細胞增殖并促進細胞凋亡，內(nèi)源性類維生素A受體通過結合視黃酸受體(RAR)和視黃醇X受體(RXR)異二聚體或RXR同二聚體，從而激活基因轉錄，該靶基因的功能是限制細胞的生長[15]。因此，胰島素水平升高限制鞏膜細胞增殖基因的有效性，進而解釋了胰島素含量在近視患者中顯著升高的機制。

本研究進一步分析顯示，血漿胰島素水平與屈光度呈負相關(r=-0.691，P<0.05)，表明血漿胰島素水平越高，屈光度越低(越容易近視)。但其相關程度處于中等水平，分析原因可能是導致屈光度下降的原因較復雜，該相關性模型受到其他因素的干擾，如用眼習慣、基因等因素造成模型偏倚，所以相關程度不高，因此本研究還需進一步控制其他因素(性別、用眼習慣、基因等)的干擾，保證模型的有效性。此外，我們分析了血漿胰島素水平對屈光不正的診斷價值。ROC曲線顯示，餐后2h血漿胰島素水平鑒別屈光不正的截斷值為0.367，最大曲線下面積為0.708 (P<0.001，95%CI：0.576～0.840)，敏感性為63%，特異性為73.7%，表明胰島素水平對屈光不正具有一定的診斷效能。因為胰島素可通過誘導IGF導致IGF結合蛋白的降低而促進眼部生長[16]。Feldkaemper等[17]在小雞的實驗中發(fā)現(xiàn)外源性胰島素增加視網(wǎng)膜中的ZENK mRNA含量和ZENK免疫反應性細胞的數(shù)量，而這些細胞增加眼軸的伸長率和鞏膜糖胺聚糖(GAG)的合成。因此胰島素水平可在一定程度上預測屈光發(fā)育。

屈光度發(fā)育不正常包括遠視、近視、散光，但本研究主要分析常見的近視屈光度與血漿胰島素水平之間的關系，對于散光和遠視的分析還需進一步研究。本研究還分析了糖化血紅蛋白與近視的關系，糖化血紅蛋白是血糖總體控制情況的指標[18]，結果顯示，近視組受檢者糖化血紅蛋白水平高于正視組、遠視組，表明經(jīng)常攝入高糖碳水化合物的人群較容易近視。此外，本研究檢測C肽含量，其結果與胰島素水平基本一致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)近視患者血漿胰島素、血糖、糖化血紅蛋白、C肽平均含量顯著升高，進一步研究分析發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平及其相關指標與屈光度呈負相關，血漿胰島素水平對屈光不正具有一定的診斷預測價值。因此，在生長期經(jīng)常高糖碳水化合物飲食可能會導致屈光不正的發(fā)展以及永久性視力損傷。所以家屬應注重兒童的飲食結構，保證均衡飲食。