單和英 王琴 陳國英

非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是臨床常見的一種急性冠狀動脈綜合征，主要由動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起心肌缺血所致；另外，NSTEMI患者常伴有三支病變，即冠狀動脈三大分支血管（右冠狀動脈、左前降支、左回旋支）全部狹窄病變，所累及的心肌缺血范圍較大，容易影響心室正常功能，誘發(fā)心律失常、心力衰竭或心臟停搏，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。因此，早期預(yù)測并診斷三支病變對改善NSTEMI患者預(yù)后具有重大臨床意義。臨床研究顯示，aVR導聯(lián)是左心室心內(nèi)膜模擬的“黃金導聯(lián)”，其T波形態(tài)由正常的負向轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷r表示左心室心內(nèi)膜缺血、缺氧，在臨床心血管疾病診斷中已得到廣泛認可[3]。目前，有關(guān)心電圖aVR導聯(lián)T波形態(tài)對三支病變NSTEMI的預(yù)測價值及臨床意義還有待進一步研究，基于此，本研究旨在探討aVR導聯(lián)T波形態(tài)在預(yù)測三支病變NSTEMI患者冠狀動脈病變程度、心功能及預(yù)后中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2019年12月紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院收治的NSTEMI患者395例，其中男 257 例，女 138 例，年齡 38～84（62.43±12.45）歲。納入標準：符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中NSTEMI診斷標準[4]；臨床病歷資料完整者。排除標準：合并先天性心臟病、變異性心絞痛、心肌炎、心包炎等其他心臟疾病者；凝血功能異常者；入選6個月內(nèi)接受過手術(shù)患者；合并肝、腎等重要器官不全者。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將所有患者分為三支病變組（160例）和非三支病變組（235例）。根據(jù)心電圖aVR導聯(lián)T波形態(tài)（T波＞0 mV為直立T波，否則為非直立T波）將三支病變組分為直立T波亞組（65例）和非直立T波亞組（95例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準［審批文號：（2021）倫審論（010）號］，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈狹窄程度評估 患者住院期間，根據(jù)冠狀動脈造影和Gensini評分[5]評估NSTEMI患者冠狀動脈狹窄程度。所有NSTEMI患者均行常規(guī)股動脈穿刺，應(yīng)用日本東芝V8000型心血管專用X線機，采用Gensini評分評估，評分標準：（1）基本分：冠狀動脈狹窄直徑＜25%，計1分；25%～＜50%，計2分；50%～＜75%，計 4分；75%～＜90%，計8分；90%～＜99%，計 16分；99%～100%，計32分。（2）冠狀動脈節(jié)段評分為基本分乘以各節(jié)段對應(yīng)系數(shù)，左主干病變×5，左回旋支×2.5，中段×1.5，遠端、后降支均×1，右冠狀動脈近、中、遠端及后降支均×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5；Gensini評分為冠狀動脈各節(jié)段分值之和。

1.2.2 N末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平及心功能指標檢測采集患者靜脈血3 ml，采用羅氏診斷公司試劑盒、電化學發(fā)光法檢測NT-proBNP水平，操作嚴格按照試劑盒要求進行；采用荷蘭菲律普lU22型超聲診斷儀檢測患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.3 預(yù)后評估 采用電話、門診隨訪的形式隨訪1年，記錄患者院內(nèi)死亡以及心力衰竭、心源性休克、再發(fā)心肌梗死等不良心血管事件發(fā)生等預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三支病變組與非三支病變組冠狀動脈病變程度及心功能指標比較 見表1。

表1 三支病變組與非三支病變組冠狀動脈病變程度及心功能指標比較

由表1可見，三支病變組Gensini評分、NT-proBNP水平高于非三支病變組，LVEF低于非三支病變組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。直立T波亞組Gensini評分、NT-proBNP水平均高于非直立T波亞組，LVEF低于非直立T波亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.2 三支病變患者T波形態(tài)與冠狀動脈病變程度及心功能的相關(guān)性分析 見表2。

表2 三支病變患者T波形態(tài)與冠狀動脈病變程度及心功能的相關(guān)性分析

由表2可見，三支病變患者T波形態(tài)與Gensini評分、NT-proBNP水平均呈正相關(guān)（均P＜0.01），與LVEF值呈負相關(guān)（P＜0.01）。

2.3 三支病變患者預(yù)后情況分析 見表3。

由表3可見，直立T波亞組院內(nèi)死亡、心力衰竭、心源性休克、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均高于非直立T波組（均P＜0.05），兩組腦卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

表3 三支病變患者預(yù)后情況分析[例（%）]

3 討論

NSTEMI是急診科最常見的一種急性危重癥疾病，患者臨床癥狀不典型，且病情發(fā)展較快，容易并發(fā)心源性休克、猝死等不良心血管事件；另外，NSTEMI并發(fā)三支病變后，患者心肌缺血范圍過大，會加大重大不良心血管事件的發(fā)生風險[6]。據(jù)統(tǒng)計，隨著我國近年來經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人們飲食習慣的改變，NSTEMI發(fā)病率呈上升趨勢，三支病變NSTEMI發(fā)生率隨之上升，嚴重危及人們的生命健康[7]。臨床上，NSTEMI患者心電圖ST段呈非特異性變化，容易被診治醫(yī)師所忽視，造成漏診、誤診，導致患者錯過最佳治療時機，影響臨床療效[8]。由此可見，早期快速、有效的預(yù)測對NSTEMI患者預(yù)后具有重要意義。

Gensini評分是臨床評估冠狀動脈病變程度的重要評價體系，其評分越高，冠狀動脈病變程度越嚴重。NT-proBNP是腦啡肽前體，其水平越高，表明心肌損傷程度越嚴重[9]。在本研究中，三支病變組Gensini評分、NT-proBNP水平明顯高于非三支病變組，LVEF值明顯低于非三支病變組；直立T波亞組Gensini評分、NT-proBNP水平及預(yù)后情況明顯優(yōu)于非直立T波亞組，LVEF值明顯低于非直立T波亞組，說明aVR導聯(lián)直立T波是預(yù)測三支病變NSTEMI患者冠狀動脈病變程度、心功能及預(yù)后的重要因素，三支病變NSTEMI患者中，直立T波者Gensini評分、NT-proBNP水平更高，LVEF值更低，預(yù)后更差。當發(fā)生NSTEMI時，機體冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂，形成血栓，造成心肌缺血、壞死，心肌能量供應(yīng)不足，導致心肌舒縮功能下降，心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，易誘發(fā)心律失常、心力衰竭等預(yù)后不良事件。NSTEMI并發(fā)三支病變時，冠狀動脈病變程度更為嚴重，造成心肌長期缺氧、缺血，致使心肌病理性重塑，左半房室腔體積縮小，嚴重影響預(yù)后，可表現(xiàn)為Gensini評分上升、LVEF值下降；且心肌缺血程度加劇后，可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導致心肌室壁張力增加及室壁運動障礙，腦鈉肽系統(tǒng)的合成和釋放作用增強，表現(xiàn)為NT-proBNP水平上升[10-11]。aVR導聯(lián)T波是指心室復(fù)極化電位，復(fù)極化屬于主動耗能，能量不足會導致細胞電學變化，導致T向量環(huán)轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生正向T波。當心尖部、下壁、低位側(cè)壁心肌氧供不平衡時，因能量不足導致心肌復(fù)極過程延遲，T波向量指向上述部位，且負極在前、正極在后，從而形成直立T波[12]。此外，本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T波形態(tài)與Gensini評分、NT-proBNP水平呈正相關(guān)，與LVEF值呈負相關(guān)，說明隨著心功能受損及冠狀動脈病變程度不斷加劇，aVR導聯(lián)T波振幅逐步變淺，直至直立。

綜上所述，aVR導聯(lián)直立T波是預(yù)測三支病變NSTEMI患者冠狀動脈病變程度、心功能及預(yù)后的重要因素。