丁雪燕 王冬 王威 李慧穎 李春林

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病的主要死亡原因之一。ACS患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后有可能發(fā)生主要不良心腦血管事件（major adverse cardiacand cerebrovascular events，MACCE）等并發(fā)癥。在隨機(jī)對照試驗中，接受最適宜處理的ACS患者1年內(nèi)MACCE發(fā)生率約為10%，在真實(shí)世界中MACCE發(fā)生率則更高[1]。所以，尋找ACS患者PCI預(yù)后的不良獨(dú)立危險因素，加強(qiáng)風(fēng)險評估，強(qiáng)化危險分層，對降低術(shù)后MACCE發(fā)生率具有重要的臨床意義。

甲狀腺激素是內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要激素，心肌和血管組織是甲狀腺激素的作用靶點(diǎn)[2]。FT3由T3轉(zhuǎn)化而來，約占T3的0.3%，它能夠透過細(xì)胞膜進(jìn)入組織細(xì)胞，是甲狀腺激素中發(fā)揮主要生理作用的成分。有研究證實(shí)，正常范圍內(nèi)的低FT3水平與冠心病的發(fā)生相關(guān)，且與急性心肌梗死等心血管疾病的預(yù)后相關(guān)[3]，但FT3與行PCI治療的ACS患者預(yù)后的關(guān)系鮮有研究報道。本研究旨在通過經(jīng)皮心肌血管重建術(shù)的風(fēng)險分層工具——年齡、肌酐與射血分?jǐn)?shù)（age creatinin eandejection fraction，ACEF）評分，分析FT3與行PCI治療的ACS患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至6月在浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科因ACS（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）入院，并接受PCI治療的患者182例，其中男127例，女55例，年齡36～85（62.64±8.65）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡病質(zhì)，嚴(yán)重的肝、腎功能不全等疾病，心肌病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，感染性或全身炎性疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批文號：2020QT098），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集所有患者的一般資料，包括身高、體重，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等既往病史。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測 擇期行PCI治療的ACS患者需禁食8 h以上，次日早晨抽取空腹靜脈血標(biāo)本，采用瑞士羅氏Cobase 601自動電化學(xué)發(fā)光免疫測定系統(tǒng)檢測甲狀腺功能指標(biāo)，包括：T3、FT3、T4、FT4、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）；急診 PCI的 ACS患者，如術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定則以相同方法檢測相應(yīng)指標(biāo)。使用德國西門子Dimension EXL全自動生化分析儀檢測腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。使用日本Sysmex公司全自動血液學(xué)分析儀XN-3000測定血常規(guī)。使用瑞士羅氏Cobas c501全自動生化分析儀檢測 TC、HDL-C、LDL-C、TG、尿酸、尿素、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平。

1.2.3 MACCE定義、ACEF評分標(biāo)準(zhǔn)及Gensini評分MACCE包括全因死亡、新發(fā)心肌梗死、靶血管病變重建、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、需要住院的嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛和心力衰竭等[6]。ACEF評分被納入歐洲心臟病學(xué)會和心胸外科協(xié)會的心肌血運(yùn)重建指南，作為外科手術(shù)和經(jīng)皮心肌血管重建術(shù)的風(fēng)險分層工具[7]，ACEF評分=年齡（歲）/左心室射血分?jǐn)?shù)（%）+1（肌酐＞200 mol/L），評分越高，MACCE 發(fā)生的危險性越大[8]。計算患者的ACEF評分，并根據(jù)ACEF評分將患者分為低危組（ACEF評分≤1.07）和高危組（ACEF評分＞1.07）?；颊咝泄跔顒用}造影，由心臟介入醫(yī)師判定動脈病變嚴(yán)重程度，參照文獻(xiàn)[9]計算Gensini評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，危險因素分析采用多重線性回歸法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低危組和高危組患者一般資料及生化指標(biāo)的比較見表1。

表1 低危組和高危組患者一般資料及生化指標(biāo)的比較

由表1可見，高危組患者年齡、肌酐、BNP、LDH、Gensini評分均高于低危組（均P＜0.05），而高危組BMI、FT3、T3、TG、Hb、紅細(xì)胞壓積、左心室射血分?jǐn)?shù)均低于低危組（均 P＜0.05）。

2.2 影響行PCI治療的ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素分析 見表2。

表2 影響行PCI治療的ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素分析

由表2可見，參考單因素分析結(jié)果，校正了年齡、BMI、TG、左心室射血分?jǐn)?shù)、LDH、尿素、尿酸、Gensini評分后進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、Hb、BNP、肌酐水平與行PCI治療的ACS患者不良預(yù)后密切相關(guān)（均P＜0.05），低水平的FT3、Hb以及高水平的BNP及肌酐是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

2.3 行PCI治療的ACS患者血清FT3水平與ACEF評分的相關(guān)性分析 見圖1。

圖1 行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者血清FT3水平與年齡、肌酐與射分?jǐn)?shù)（ACEF）評分的散點(diǎn)圖

由圖1可見，血清FT3水平與ACEF評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.589，P＜0.01），線性擬合方程為 Y=-0.3078X+2.463。

3 討論

甲狀腺功能是由下丘腦-垂體-甲狀腺軸通過經(jīng)典的反饋機(jī)制來調(diào)控的，其正常的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制會被心肌梗死、心力衰竭等疾病狀態(tài)干擾，再加上疾病可能影響甲狀腺激素的分泌、外周血的轉(zhuǎn)化以及增加T3失活等，患者會表現(xiàn)為血清甲狀腺激素尤其是T3、FT3水平的降低，而TSH水平?jīng)]有相應(yīng)升高，造成甲狀腺功能紊亂。研究證實(shí)，正常參考范圍內(nèi)的低T3、低FT3水平與冠心病的發(fā)生和病變程度有明顯的相關(guān)性，亦可能影響ACS等疾病的預(yù)后[10-11]。在NHANES隊列中，正常參考范圍內(nèi)的低水平FT3與較高的心血管疾病死亡率顯著相關(guān)[3]。

本研究中，血清FT3水平與行PCI治療的ACS患者的預(yù)后密切相關(guān)，散點(diǎn)圖顯示血清FT3水平與ACEF評分呈明顯的負(fù)相關(guān)，ACEF評分作為經(jīng)皮心肌血管重建術(shù)的風(fēng)險分層工具，高度提示血清FT3水平對行PCI治療的ACS患者有預(yù)測價值。

FT3水平低下引起冠心病以及PCI術(shù)后MACCE事件發(fā)生的危險性增加可能有以下原因：（1）在血脂代謝方面：T3與肝臟LDL受體基因啟動子區(qū)域的甲狀腺受體結(jié)合元件結(jié)合，上調(diào)其表達(dá)，增加膽固醇的清除，因此在甲狀腺功能減退時，LDL的清除減慢，且甲狀腺激素與參與膽固醇降解第一步的7-羥化酶的活性呈正相關(guān)，同時降低糞便膽固醇和膽汁酸的排泄率。因此甲狀腺功能減退時，血漿LDL等膽固醇水平將明顯升高，且低甲狀腺激素水平與LDL的氧化水平升高有關(guān)，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成；甲狀腺激素缺乏可通過降低脂蛋白脂肪酶、固醇調(diào)節(jié)因子結(jié)合蛋白-2和載脂蛋白A1的活性增加循環(huán)TG的濃度[12]。在小鼠中，甲狀腺激素通過增加肝臟高密度脂蛋白受體水平而改變膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；Sjouke等[13]發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素受體激動劑伊羅替羅與他汀聯(lián)用能夠降低家族性高膽固醇血癥的LDL水平，間接證實(shí)了甲狀腺激素水平低下的致動脈粥樣硬化作用。在本研究中，LDL-C、HDL-C、TC水平在低危組和高危組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，TG水平在高危組反而較低，這可能與他汀等調(diào)脂藥物的推廣應(yīng)用及高?；颊吒訃?yán)格的二級預(yù)防有關(guān)。（2）血管內(nèi)皮功能紊亂是引起MACCE發(fā)生的重要微觀因素，而甲狀腺功能減低與內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。甲狀腺激素調(diào)節(jié)內(nèi)皮一氧化氮的產(chǎn)生和血管緊張度，而無論臨床還是亞臨床甲狀腺功能減低患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能都會減弱，甲狀腺激素替代治療后功能將得到明顯改善[14]，在冠狀動脈搭橋術(shù)患者注射T3后數(shù)小時產(chǎn)生血管舒張的功效。（3）甲狀腺激素與預(yù)后有關(guān)的其他危險因素相關(guān)聯(lián)。在甲狀腺功能減退的患者中，1/4的患者都有可逆的、顯著的收縮期高血壓[15]，有血漿同型半胱氨酸水平的升高[16]，也與頸動脈內(nèi)膜厚度、更高的尿酸和磷酸鹽水平、高凝狀態(tài)、高CRP水平等其他動脈粥樣硬化的危險因素有關(guān)[2]，亞臨床甲狀腺功能減退狀態(tài)與較高的2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率也有相關(guān)性[17]。本研究中，高危組患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥的比例較低危組大，但差異不顯著，可能與樣本量較少有關(guān)。

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其在內(nèi)環(huán)境中的生理作用不可估量，F(xiàn)T3是甲狀腺分泌的主要功能激素，有理由代表甲狀腺系統(tǒng)成為簡潔高效的風(fēng)險預(yù)測模型中的一員。本研究尚存不足之處：樣本量較小，人群存在一定的局限性；本研究為橫斷面研究，缺少隨訪記錄和驗證，這些將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。