張晶 桑繼業(yè) 趙國(guó)軍 劉晨

摘? 要：目的? 構(gòu)建體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者術(shù)中骶尾部壓力性損傷的預(yù)防方案。方法? 采取循證檢索的方式和德?tīng)柗茖＜易稍兎?，?duì)手術(shù)室及心臟外科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行有關(guān)壓力性損傷預(yù)防措施的兩輪咨詢，最終構(gòu)建出體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者術(shù)中骶尾部壓力性損傷的預(yù)防方案。結(jié)果? 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，最終形成了4個(gè)一級(jí)條目，19個(gè)二級(jí)條目，52個(gè)三級(jí)條目，兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.96，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.154～0.240。結(jié)論? 基于循證和德?tīng)柗品椒?gòu)建出的適合于體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者的預(yù)防方案，其研究?jī)?nèi)容的周密性和研究方法的科學(xué)性為臨床應(yīng)用提供了有力的支撐。

關(guān)鍵詞：術(shù)中壓力性損傷;壓瘡;心臟手術(shù);循證護(hù)理;德?tīng)柗品?/p>

中圖分類號(hào)：R472.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-17-0130-03

術(shù)中壓力性損傷（IAPI）是一種具有嚴(yán)重后果的衰弱并發(fā)癥。心臟手術(shù)患者術(shù)中需在體外循環(huán)、心臟驟停和低體溫的狀態(tài)下實(shí)施操作，使與其他手術(shù)人群相比，有較高的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示，其骶尾部發(fā)病率達(dá)29.5%，以1期和2期為主[1]。壓力性損傷的治療成本是預(yù)防成本的3.6倍，因此預(yù)防顯得至關(guān)重要。目前在IAPI的相關(guān)研究方面還存有許多局限，而且很少有研究專門針對(duì)體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的IAPI預(yù)防，因此，本研究主要運(yùn)用循證與德?tīng)柗品ㄏ嘟Y(jié)合的方式，旨在構(gòu)建出適合心臟手術(shù)患者的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防方案，為臨床工作者提供較全方位的參考。

1? 資料與方法

1.1? 成立研究小組

研究小組由2名護(hù)理部主任、2名手術(shù)室主任、1名手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、2名手術(shù)室壓力性損傷護(hù)理組長(zhǎng)、1名心臟外科護(hù)士長(zhǎng)、2名研究生組成，一共10名。研究小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索及整理分析、問(wèn)卷的編制、問(wèn)卷的發(fā)放與回收、初稿及終稿的確定以及數(shù)據(jù)的整理等。

1.2? 基于循證初步構(gòu)建預(yù)防術(shù)中壓力性損傷方案

文獻(xiàn)檢索策略：根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，自上而下檢索BMJ、醫(yī)脈通、Cochrane、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、知網(wǎng)、萬(wàn)方等，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月。中文檢索詞為“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“心臟直視手術(shù)/體外循環(huán)”“預(yù)防”，英文檢索詞為“Pressure injur*/pressure ulcer*/pressure sore*”“Cardiac Surgical Procedures/Cardiac surgery”“prevent*”，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究對(duì)象為年齡>18歲的心臟手術(shù)患者;涉及評(píng)估、預(yù)防等內(nèi)容;研究類型包括指南、共識(shí)、證據(jù)總結(jié)等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)內(nèi)容重復(fù)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3? 遴選咨詢專家

本研究專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇在手術(shù)室、護(hù)理部、心臟外科等與本研究相關(guān)領(lǐng)域工作的專家;②具有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn);③具有本科及以上學(xué)歷，且副高及以上職稱;④自愿參加。本研究納入了北京、廣東、上海等地區(qū)共20名護(hù)理專家。

1.4? 德?tīng)柗茖＜易稍兊膶?shí)施

課題小組成員通過(guò)整理循證檢索到的最新研究證據(jù)，經(jīng)課題小組討論和分析，形成預(yù)防方案初稿。而后由多學(xué)科專家組成專題討論小組，初步選出預(yù)防措施的候選指標(biāo)，經(jīng)過(guò)多次修改后，擬定草案，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或電子郵箱的方式進(jìn)行發(fā)放和回收。

德?tīng)柗茖＜易稍儐?wèn)卷包括3個(gè)部分：①致專家信;②專家基本信息調(diào)查表;③填表說(shuō)明和規(guī)范化壓力性損傷護(hù)理方案咨詢表，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，對(duì)各預(yù)防策略的內(nèi)容、重要性、可操作性等方面給予評(píng)分和指導(dǎo)，其中5分代表最重要和最具操作性，1分代表最不重要和最不具有操作性;④調(diào)查專家對(duì)本研究的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.5? 條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)

重要性賦值均數(shù)>4.0，可操作性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25[2]，同時(shí)結(jié)合專家文字性意見(jiàn)篩選條目，并對(duì)專家的文字性意見(jiàn)進(jìn)行匯總整理，形成第二輪問(wèn)卷。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel和SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算出各級(jí)條目的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。

2? 結(jié)果

2.1? 循證檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)883篇，經(jīng)篩選最終納入15篇文獻(xiàn)，包括指南5篇，專家共識(shí)4篇，證據(jù)總結(jié)2篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，薈萃分析2篇。其中4篇循證指南為A級(jí)推薦，1篇為B級(jí)推薦，專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析文獻(xiàn)質(zhì)量均較高。主要涉及壓力性損傷的預(yù)防及管理、術(shù)中低體溫的管理及預(yù)防用具的使用等方面。

2.2? 德?tīng)柗平Y(jié)果

專家的積極性：專家的積極性用問(wèn)卷的有效回收率（E）來(lái)表示，計(jì)算公式為E=Nj/N，其中N表示發(fā)放咨詢函的專家數(shù)量，Nj表示實(shí)際回收的專家數(shù)量。兩輪問(wèn)卷發(fā)放及回收有效問(wèn)卷均為20份，有效回收率100%。

專家的權(quán)威程度：專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度系數(shù)。本研究中第1輪和第2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均為0.96，說(shuō)明函詢結(jié)果具有較高的可信度。

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendalls W，W）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CV=? ? ? ? ，W=? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?，其中m表示專家數(shù)，n表示指標(biāo)數(shù)，dj表示第j個(gè)指標(biāo)重要性評(píng)分與全部指標(biāo)重要性評(píng)分之差。第1輪各條目的變異系數(shù)為0.05～0.30，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.154;第2輪各條目的變異系數(shù)為0.00～0.21，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.240，說(shuō)明專家函詢的協(xié)調(diào)程度較好，專家評(píng)分具有一致性。

2.3? 預(yù)防術(shù)中壓力性損傷方案咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)指標(biāo)篩選原則及研究小組討論結(jié)果形成方案第2稿。專家建議一級(jí)條目里面可增加一項(xiàng)“緊急處理預(yù)案”，形成4個(gè)條目，包括教育與培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施和緊急處理預(yù)案;二級(jí)條目新增2項(xiàng)，修改3項(xiàng)，合并2項(xiàng)。增加“培訓(xùn)及考核方法”“評(píng)估時(shí)機(jī)”二級(jí)條目;原二級(jí)條目“保溫措施”“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”“患者交接”的表述缺乏針對(duì)性，建議修改為“術(shù)中保溫措施”“術(shù)中醫(yī)護(hù)共同監(jiān)測(cè)”“患者交接及隨訪”;“使用預(yù)防性輔料”“減少摩擦力和剪切力”合并為“減壓措施”。三級(jí)條目刪除4項(xiàng)，增加14項(xiàng)，修改18項(xiàng)。第1輪專家建議修改的內(nèi)容在第2輪均獲得通過(guò)，予以保留。最終得到包含4個(gè)一級(jí)條目、19個(gè)二級(jí)條目和52個(gè)三級(jí)條目的預(yù)防方案。第2輪專家咨詢一級(jí)條目和二級(jí)條目的具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

3? 討論

3.1? 咨詢結(jié)果的可靠性

遴選的20名專家中，既有手術(shù)室護(hù)理領(lǐng)域的專家、護(hù)理管理的專家，又有心臟外科護(hù)理臨床領(lǐng)域?qū)＜?，專家結(jié)構(gòu)全面，表明專家具有良好的代表性。兩輪德?tīng)柗茖＜易稍儐?wèn)卷回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)均>0.70，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.154～0.240，提示專家具有較高的積極性、權(quán)威性和意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性，證明了咨詢結(jié)果的可靠性。

3.2? 預(yù)防術(shù)中骶尾部壓力性損傷方案的內(nèi)容

術(shù)中壓力性損傷的教育與培訓(xùn)：經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，確定教育與培訓(xùn)內(nèi)容為培訓(xùn)及考核方法、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、患者及家屬健康教育3個(gè)二級(jí)條目，其中醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)得分最高。美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（AORN）在關(guān)于圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防的共識(shí)中建議，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期護(hù)士的教育與培訓(xùn)，同時(shí)指出患者、家屬和照顧者是預(yù)防、管理及治療PI的關(guān)鍵[3]。

術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估工具及評(píng)估內(nèi)容。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的首要內(nèi)容。評(píng)估的關(guān)鍵在于運(yùn)用合適的評(píng)估工具，當(dāng)前國(guó)際上還沒(méi)有通用的手術(shù)室評(píng)估量表。選擇一個(gè)合適的量表有助于護(hù)士早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取預(yù)防措施，有助于降低損傷發(fā)生率?，F(xiàn)階段研究的量表都存在自身的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，還需要綜合考慮其他相關(guān)因素，如術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的危險(xiǎn)因素、皮膚的狀況以及特殊風(fēng)險(xiǎn)因素等[4]。

術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防措施：該預(yù)防方案相較傳統(tǒng)預(yù)防措施具有針對(duì)性，從支撐面的選擇、減壓措施、過(guò)床操作規(guī)范、體位安置及管理、術(shù)中保溫措施、預(yù)防潮濕、術(shù)中醫(yī)護(hù)配合、患者交接及隨訪8個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)地護(hù)理。通過(guò)選擇優(yōu)良的手術(shù)床墊，并在患者和手術(shù)床墊之間放置升溫毯，考慮更高級(jí)別的支撐面來(lái)保證壓力再分布[5];在術(shù)中持續(xù)受壓部位使用減壓貼、瓊脂墊和預(yù)防性敷料等;術(shù)中體位擺放時(shí)，將壓力分布到更大體表面積以減少骨隆突處壓力[5]，并使用體位墊、分散壓力用具等安置體位;術(shù)中采取有效的主動(dòng)和被動(dòng)保溫措施，如升溫毯及液體加溫等[5];在術(shù)后隨訪手術(shù)患者皮膚情況，以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施。

術(shù)中壓力性損傷的緊急處理預(yù)案：在第二輪專家咨詢中，專家們給出的緊急處理預(yù)案重要性評(píng)分均值為4.80分，說(shuō)明專家對(duì)該條目認(rèn)同度高。具體的內(nèi)容包括評(píng)估與分級(jí)、規(guī)范處理、詳細(xì)記錄、重點(diǎn)交接和立即上報(bào)5個(gè)方面。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)了壓力性損傷，緊急處理就顯得尤為重要。

3.3? 小結(jié)

本研究構(gòu)建出的損傷預(yù)防方案是在循證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用德?tīng)柗品?，以教育與培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有效的壓力性損傷預(yù)防措施為主的方案。不僅關(guān)注到了相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)，還將患者與家屬參與到護(hù)理方案的制訂當(dāng)中。但研究結(jié)果呈現(xiàn)出來(lái)的內(nèi)容偏局限，對(duì)一些需要深度探討的問(wèn)題涉及不足，希望通過(guò)廣大護(hù)理人員的共同努力，能夠?qū)F(xiàn)有的預(yù)防方案廣泛運(yùn)用到實(shí)際臨床當(dāng)中。

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