康玉萍

天津市靜海區(qū)醫(yī)院 （天津 301600）

心肌梗死后患者極易出現(xiàn)心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD），由其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占心血管疾病總死亡人數(shù)的1/2以上。近年來，SCD 發(fā)病率越來越高，采取有效措施對患者進行搶救，對于挽救患者生命具有重要意義[1-2]。隨著臨床經(jīng)驗的不斷豐富，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多新型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器被應(yīng)用于臨床，為治療心肌梗死后SCD 患者提供治療依據(jù)。其中，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可起到支持性起搏、抗心動過速起搏、高能量除顫等作用，是目前治療惡性室性心律失?；颊咦钣行У姆椒?，已成為無可逆性誘發(fā)因素的SCD 高危患者的首選治療措施。本文進一步探討了ICD 的臨床應(yīng)用價值，以期為臨床治療心肌梗死后SCD 患者提供可靠性。

1 SCD 的流行病學(xué)與發(fā)病機制

1.1 流行病學(xué)

不同地區(qū)SCD 的發(fā)病率并不確切，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，每10萬普通人中會有60人發(fā)生SCD，且男性發(fā)病人數(shù)遠多于女性；成年人群多發(fā)，且年齡越大發(fā)病率越高；女性治療成功率顯著高于男性[3]。彭丁等[4]的研究認為，引起SCD 的原因中冠心病占比最高，達53.50%，其次為心肌炎（9.2%）、心肌?。?.80%）、風(fēng)濕性心臟病（4.20%）、高血壓性心臟?。?.20%）。

1.2 發(fā)病機制

心肌梗死是指患者冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，若治療不及時（未在發(fā)病12 h 內(nèi)疏通堵塞的血管），則會引起心律失常，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)SCD。魯仲巧和范潔[5]的研究認為，室性心律失常主要是由于多種原因所導(dǎo)致的心室節(jié)律、速率發(fā)生異常改變，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生異?；蛘呶窗l(fā)生變化，進而導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)臨床事件，主要包括室性期前收縮、持續(xù)性室性心動過速、非持續(xù)性室性心動過速、心室撲動、心室顫動4種類型，其中冠心病導(dǎo)致的缺血性心肌病是誘發(fā)室性心律失常最常見的原因，室性心律失常又是引發(fā)SCD 最常見的原因。相關(guān)研究認為，對冠心病心力衰竭患者進行血運重建手術(shù)也會引起SCD，其預(yù)測因素為術(shù)前尿酸水平較高、三尖瓣反流、冠狀動脈左主干與三支病變，因此，在血運重建手術(shù)前，對于存在三尖瓣反流/造影提示冠狀動脈左主干與三支病變/術(shù)前尿酸水平較高的冠心病心力衰竭患者，臨床應(yīng)提高警惕[6-8]。

2 ICD 在SCD 患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 SCD 的一級預(yù)防

王宇等[9]的研究認為，早期進行的SCD 一級預(yù)防試驗包括多中心自動除顫器植入試驗研究、多中心非持續(xù)性室性心動過速研究和多中心自動除顫器植入試驗-Ⅱ研究，其中，多中心自動除顫器植入試驗研究入選196例心肌梗死后左室射血分數(shù)＜35%且伴有非持續(xù)性室性心動過速的患者，比較ICD 與胺碘酮、索他洛爾、Ⅰ類抗心律失常藥物治療的效果，結(jié)果顯示，ICD 治療組病死率下降54%，效果顯著。閆麗榮等[10]共納入38例肥厚型心肌病SCD 高危患者進行研究，結(jié)果顯示，肥厚型心肌病SCD 高危患者一級預(yù)防中的ICD 恰當(dāng)治療率高。

2.2 ICD 治療指南的變遷

隨著ICD 在臨床中的廣泛應(yīng)用及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，ICD 治療指南逐步更新和拓展。最初，ICD 植入的適應(yīng)證為頑固性室性心動過速、心室顫動，藥物治療效果不佳，且患者會出現(xiàn)≥2次的心臟停搏，危及生命安全。1991年，ICD 植入的適應(yīng)證逐漸擴展至1次或多次經(jīng)過證實的自發(fā)性室性心動過速、心室顫動，且患者有顯著血流動力學(xué)改變，心電圖檢查無法準(zhǔn)確地預(yù)測藥物治療效果[11-13]。2006年，《室性心律失常及心臟猝死治療指南》強調(diào)了ICD對于猝死一級預(yù)防的重要性，并且將左室射血分數(shù)≤40%作為ICD 植入一級預(yù)防SCD 的臨界值[14]。2008年，《心臟節(jié)律異常的裝置治療指南》對于慢性心力衰竭SCD 一級預(yù)防的適應(yīng)證進行了相應(yīng)的更新[15]。2019年，《致心律失常性心肌病評估、危險分層和管理專家共識聲明》建議植入ICD用于心律失常性心肌病源性猝死的一級與二級預(yù)防[16]。

2.3 ICD 在心肌梗死后SCD 患者中的應(yīng)用

2.3.1 可穿戴式ICD

可穿戴式ICD 是一種穿戴式體外自動除顫器，穿戴后可自行電擊，清醒患者可通過按壓響應(yīng)按鈕延遲或終止治療，對于治療具有極大的主動性。但羅紅敏[17]的研究表明，可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器并不能顯著降低急性心肌梗死且射血分數(shù)≤0.35患者的猝死風(fēng)險，其將患者分為接受可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療組（設(shè)備組）和接受常規(guī)治療組（對照組），結(jié)果顯示，設(shè)備組全因病死率為3.1%，48例死亡患者中有12例死亡時佩戴著可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

2.3.2 全皮下ICD

皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是一種無需侵入患者血管及心臟的新型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫系統(tǒng)，其應(yīng)用效果與經(jīng)靜脈植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器相當(dāng)，并且應(yīng)用簡單，不會引起并發(fā)癥。相關(guān)研究認為，全皮下植入式ICD 技術(shù)在某些領(lǐng)域替代了傳統(tǒng)的心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，是治療室性心律失常患者的一大革新改變，對于一些無法采用其他方式植入除顫器的猝死高危患者具有非常重要的意義[18]。但臨床經(jīng)驗顯示，應(yīng)用此種技術(shù)后患者會出現(xiàn)植入部位感染、血腫及裝置會出現(xiàn)外露、誤放電等不良情況，所以其臨床應(yīng)用價值有待進一步探討[19-20]。何榕等[21]的研究顯示，對于大多數(shù)SCD一級與二級預(yù)防患者，尤其是無法進行經(jīng)靜脈植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者，采用全皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療，可有效改善治療效果。

3 討論

在不同研究階段，ICD 具有不同的適應(yīng)證，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及臨床經(jīng)驗的豐富，ICD 的應(yīng)用得到進一步拓展。本文主要探討了可穿戴式ICD 與全皮下ICD 在心肌梗死后SCD 患者中的應(yīng)用效果，其中，可穿戴式ICD 患者具有較大的主動性，可以隨時控制延遲時間與治療時間，但有學(xué)者認為此種治療方式并不能顯著降低心律失?；颊哜里L(fēng)險；全皮下植入式ICD 無需侵入患者血管及心臟，其是心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療的新的里程碑，為臨床醫(yī)師、患者提供了全新的治療平臺，尤其是對于一些無法采用其他方式植入除顫器的猝死高?；颊呔哂蟹浅Ｖ匾囊饬x，可顯著降低患者病死率，改善生命質(zhì)量。

綜上所述，ICD 在預(yù)防及治療心肌梗死后SCD 中具有重要的意義，可以有效識別致命性心律失常，以此降低SCD 疾病發(fā)病率與患者病死率，意義顯著，且近年來ICD不斷發(fā)展與更新，為臨床治療心肌梗死后SCD 患者提供了新的參考與治療方向。