舒 婉，葛文杰，繆群芳

杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江311121

死亡作為人類的最強(qiáng)共同關(guān)注點(diǎn)，有其必然性和復(fù)雜性，同時受不同文化的影響，個體對待死亡態(tài)度的內(nèi)涵也異常豐富和復(fù)雜。死亡態(tài)度指一個人對死亡做出反應(yīng)時所持的評價(jià)性、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向，是個體對死亡的不同情緒反應(yīng)傾向，包括感情、行為和認(rèn)知3個主要因素，包括對死亡的恐懼、焦慮、逃避、威脅、否認(rèn)、害怕、關(guān)切、接受以及好奇等[1]。死亡研究在西方哲學(xué)中占有重要地位，在醫(yī)學(xué)院校教育中尤為普及。中華民族是重生輕死的民族，儒家“未知生，焉知死”的文化思想常被理解為珍愛生命的宣言，對死亡多采取否認(rèn)、遮蔽和不接納的負(fù)面態(tài)度，深刻影響民眾對于死亡的認(rèn)知。

護(hù)生是未來護(hù)理行業(yè)發(fā)展的主力軍，因其職業(yè)的特殊性，經(jīng)常接觸重病或?yàn)l死病人，需要協(xié)助臨終病人在生命最后階段盡可能坦然面對死亡，是護(hù)理工作的重要組成部分。有調(diào)查顯示，72.63%的護(hù)生害怕面對病人死亡過程中的痛苦，49.47%護(hù)生會對病人死亡感到不安[2]。護(hù)生如不能冷靜、客觀地面對死亡情境，會產(chǎn)生較多負(fù)面情緒，對臨終關(guān)懷報(bào)以消極態(tài)度，導(dǎo)致臨床護(hù)理能力水平下降[3]。學(xué)生時期是人格塑形的關(guān)鍵期，面對死亡的科學(xué)、積極態(tài)度將幫助護(hù)生降低對死亡的恐懼程度，以平和的心態(tài)面對臨終病人和死亡情境，減少對自身的心理傷害，提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與修養(yǎng)，對降低護(hù)理人才流失率、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍具有重要的意義[4]。本研究聚焦于不同學(xué)歷層次護(hù)生的死亡態(tài)度，并對死亡態(tài)度的影響因素進(jìn)行分析，為護(hù)理教育者進(jìn)一步開展針對性的死亡教育提供實(shí)證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年3月—2019年6月，采取整體抽樣法抽取浙江省3所不同學(xué)歷層次全日制護(hù)理專業(yè)院校后再隨機(jī)抽取2 119名護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn):①全日制護(hù)生；②知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神障礙的護(hù)生；②實(shí)習(xí)護(hù)生。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括年齡、性別、學(xué)歷、生源地、有無宗教信仰、近3年有無喪親經(jīng)歷等一般人口學(xué)資料。

1.2.1.2 中文版死亡態(tài)度描繪(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R) 量表DAP-R量表由Wong等[5]于1994年編制，適用于護(hù)士群體的中文版DAP-R量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.575～0.832[6]。該量表包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個維度，共32個條目。量表采用Likert 5級評分法，1分為“完全不同意”，5分為“完全同意”，維度得分越高，表示該護(hù)生越傾向于該維度所表現(xiàn)的死亡態(tài)度。本研究測得該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.707。

1.2.2 資料收集方法

征得學(xué)校相關(guān)倫理部門同意，由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者現(xiàn)場發(fā)放問卷。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷調(diào)查的目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，發(fā)放問卷，并當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷2 200份，最終收回有效問卷2 119份，有效問卷回收率為96.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生的一般資料

共納入2 119名護(hù)生，年齡(18.60±1.44)歲，其他一般資料詳見表1。

表1 護(hù)生一般資料(n=2 119)

2.2 護(hù)生DAP-R量表各維度得分(見表2)

表2 護(hù)生DAP-R量表各維度得分

2.3 護(hù)生死亡態(tài)度影響因素分析(見表3)

表3 護(hù)生死亡態(tài)度影響因素分析 單位：分

(續(xù)表)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生死亡態(tài)度總體現(xiàn)狀得分較高：逃離接受維度(3.37±0.96)分、趨近接受維度(3.36±0.79)分。這2個維度均是個體對死亡的認(rèn)知表現(xiàn)出正面情緒反應(yīng)，表明護(hù)生對于死亡態(tài)度逐漸從恐懼、逃離等負(fù)向情緒向趨近接受等積極、樂觀的態(tài)度發(fā)展。得分居中的是死亡逃避[(3.27±0.86)分]、死亡恐懼[(3.13±0.85)分]，均高于維度中間值3分[7]，表明多數(shù)護(hù)生在面對死亡情境時，有逃避、恐懼等負(fù)向情感，護(hù)生原本現(xiàn)實(shí)中很少接觸真實(shí)的死亡情景，而在人體解剖課程中需要直面尸體，理論學(xué)習(xí)預(yù)后轉(zhuǎn)歸中可能出現(xiàn)瀕死和死亡，使他們對死亡有了初步的了解，但又未能系統(tǒng)、全面地認(rèn)知，而部分的認(rèn)知反而有可能把原來生活情境中屏蔽的死亡提到意識層面，喚起恐懼的感受。本研究結(jié)果顯示，自然接受維度[(2.29±0.77)分]得分最低，低于彭亞等[8]調(diào)查本科護(hù)生的結(jié)果。原因可能與本次調(diào)查對象以?？谱o(hù)生(50.50%)和中專護(hù)生(36.20%)為主有關(guān)。上官靜等[9-10]對本科護(hù)理實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度的研究顯示，自然接受維度得分最高，與本調(diào)查結(jié)果不一致，可能與本調(diào)查中排除標(biāo)準(zhǔn)為已實(shí)習(xí)的護(hù)士，臨床實(shí)習(xí)中護(hù)生對死亡近距離的接觸，產(chǎn)生的真實(shí)體驗(yàn)對死亡態(tài)度的影響值得進(jìn)一步探索。

3.1 學(xué)歷

本研究結(jié)果表明：不同學(xué)歷層次護(hù)生對死亡態(tài)度各維度均產(chǎn)生影響(P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)：在自然接受維度上，本科護(hù)生得分高于中專和?？谱o(hù)生，與鄭玉仁等[11]的研究結(jié)果一致。?？?、中專學(xué)校均未開設(shè)系統(tǒng)的死亡教育課程，和死亡相關(guān)的內(nèi)容僅在重癥監(jiān)護(hù)等課程中提及；而本科護(hù)生對于疾病、死亡的醫(yī)學(xué)認(rèn)知更為豐富，同時受到較為豐富的醫(yī)學(xué)人文教育，①選修課中有臨終關(guān)懷課程等；②有豐富的社會實(shí)踐活動，如遺體捐贈志愿活動、臨終關(guān)懷醫(yī)院的安寧療護(hù)，有更多的機(jī)會接觸和面對死亡情境。護(hù)生正確生死觀的培養(yǎng)依賴于系統(tǒng)的生死教育[12]。本科護(hù)生醫(yī)學(xué)課程體系豐富，有助于幫助認(rèn)識死亡是不可避免的自然過程，從而坦誠地接受死亡。在死亡逃避和死亡恐懼維度上，中專護(hù)生得分低本科和?？谱o(hù)生。原因可能由于中專護(hù)生年齡尚淺，生理及心理發(fā)育尚處于未成熟階段，對死亡這一抽象概念并未感到恐懼，覺得死亡是和自身距離很遠(yuǎn)的事件。在逃離接受維度方面，本科護(hù)生得分仍均高于?？坪椭袑Ｗo(hù)生。原因可能與本科護(hù)生學(xué)業(yè)壓力大導(dǎo)致無法有效處理挫折，也可能本科護(hù)生對生命的認(rèn)知更多元，將死亡作為擺脫困境的一種方法。提醒護(hù)理教育者在從事教學(xué)活動時應(yīng)積極引導(dǎo)護(hù)生直面討論與死亡有關(guān)的事物、話題，積極主動地面對思考死亡本身就是科學(xué)的認(rèn)知態(tài)度。

3.2 生源地

本研究結(jié)果表明，護(hù)生生源地對逃離接受、自然接受、死亡逃避及死亡恐懼的死亡態(tài)度均有影響(P<0.05)。事后檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：在自然接受維度上，城市護(hù)生得分均高于城鎮(zhèn)和農(nóng)村護(hù)生，原因可能與城市護(hù)生有良好的教育成長環(huán)境和得到高水平教育的機(jī)會有關(guān)，他們的人生觀、世界觀相對較完善，容易對死亡有正確的認(rèn)識，可以更加坦然面對和接受死亡。在逃離接受維度上，城市護(hù)生得分低于城鎮(zhèn)和農(nóng)村護(hù)生。個體表現(xiàn)出趨向于逃離接受的死亡態(tài)度是因?yàn)樗麄儫o法有效地處理當(dāng)前的痛苦及存在的問題[13]，較多學(xué)生在現(xiàn)實(shí)中找不到人討論死亡，更無法舒適談?wù)揫14-15]。部分農(nóng)村護(hù)生因相對封閉的生活經(jīng)歷、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)習(xí)生活條件、自我認(rèn)知等因素，易造成心理負(fù)擔(dān)重,心理壓力堆積得不到釋放。針對這部分學(xué)生要注意心理健康教育,應(yīng)針對具體情況給予關(guān)懷和指導(dǎo)，幫助建立友好的同伴關(guān)系，使之能接納自我，又能接納別人。

3.3 性別

本研究結(jié)果顯示，與女性相比，男性對死亡更傾向于死亡逃避、死亡恐懼等消極態(tài)度(P<0.05)。既往研究中，國內(nèi)學(xué)者在死亡焦慮水平與個體變量的相關(guān)性分析上，對于性別的關(guān)系并未得出一致的結(jié)果[16-17]。有研究表明，女生因情感豐富更為細(xì)膩、敏感，易受死亡困擾[18]。而本調(diào)查結(jié)果有可能因男護(hù)生的樣本量相對偏小有關(guān)，對調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生偏移。

3.4 近3年有無喪親經(jīng)歷

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生近3年有無喪親經(jīng)歷對逃離接受、死亡逃避、死亡恐懼和趨近接受的死亡態(tài)度均產(chǎn)生影響(P<0.05)。這進(jìn)一步驗(yàn)證了美國加州大學(xué)心理學(xué)專業(yè)死亡焦慮的雙因素理論，該理論認(rèn)為死亡焦慮水平由一般心理健康狀況和與死亡有關(guān)的特殊經(jīng)歷所決定[19]。就死亡逃避與死亡恐懼維度而言，有喪親經(jīng)歷護(hù)生的得分高于無喪親經(jīng)歷護(hù)生。有研究結(jié)果表明喪親經(jīng)歷可能會間接損害個體的利益、地位、情感等，從而對死亡產(chǎn)生逃避和恐懼心理[20]；親人去世前后的傷感、悲涼的氣氛以及沉痛的喪葬儀式也會影響個體對死亡的認(rèn)知。在逃離接受方面，有喪親經(jīng)歷護(hù)生的得分高于無喪親經(jīng)歷護(hù)生，原因可能與有喪親經(jīng)歷護(hù)生目睹親人在疾病的晚期，可能不僅要經(jīng)受疾病本身帶來的痛苦折磨，還有諸如氣管插管等為延緩生命所帶來的治療痛苦，相比于這些極度的痛苦，有時甚至認(rèn)為死亡是更好的選擇。對于有喪親經(jīng)歷護(hù)生，學(xué)校相關(guān)部門要給予關(guān)愛，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助護(hù)生完成對親人喪失的哀悼，以樹立正確的死亡態(tài)度。

3.5 有無宗教信仰

本研究結(jié)果顯示，有無宗教信仰對護(hù)生死亡恐懼、逃離接受、趨近接受均有影響(P<0.05)。宗教可以改變?nèi)藗儗λ劳龅恼J(rèn)知，從而減輕焦慮、抑郁情緒，對死亡態(tài)度也起著積極的影響。就趨近接受維度而言，有宗教信仰護(hù)生的得分高于無宗教信仰的護(hù)生，Wang等[21]研究表明，宗教信仰與趨近導(dǎo)向的死亡接受有關(guān)。佛教認(rèn)為死亡只是一個輪回，基督教規(guī)中視“死”為新生，宗教的生死觀和強(qiáng)烈的宗教承諾使個體對于死亡趨近接受。逃離接受是指將死亡視為今后痛苦的解脫，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦。趨近接受指將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在，兩維度都是對死亡積極的接受態(tài)度。對死亡恐懼維度而言，無宗教信仰相較于有宗教信仰的護(hù)生得分低。原因可能由于無宗教信仰的個體的自主性一般相較于有宗教信仰的人強(qiáng)，能夠主導(dǎo)自己的生命，以及對自己的生命負(fù)責(zé)，更能獨(dú)立直面生死問題，死亡恐懼感降低。

4 小結(jié)

死亡態(tài)度是一種復(fù)雜的主觀心理變量，隨著時間、周圍環(huán)境的變化、自身遭遇重大事件而不斷變化。本研究中護(hù)生對死亡態(tài)度相對趨向負(fù)面情緒，且受多因素影響，護(hù)理院校應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生對死亡態(tài)度的正向積極引導(dǎo)。但本研究采用橫斷面研究，有一定的局限性，后續(xù)研究中可采用追蹤研究探索護(hù)生的死亡態(tài)度變化，為護(hù)理院校進(jìn)行死亡教育提供參考依據(jù)。