呂印格,劉鐵軍,王 闖,部志軍,劉 佳

后踝骨折導(dǎo)致距骨向后移位的趨勢(shì)增大，伴有韌帶損傷的后踝骨折則脛距關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性受影響，遠(yuǎn)期有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。目前臨床上多以骨折塊大小超過(guò)25%作為后踝是否固定的適應(yīng)證；但如何固定，是空心釘還是鋼板固定，空心釘是自后向前還是自前向后固定以及固定的生物力學(xué)牢靠程度、臨床效果目前仍有爭(zhēng)論。2016年2月～2017年10月,我科采用空心釘和鋼板內(nèi)固定治療73例踝關(guān)節(jié)骨折波及后踝骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有完整影像學(xué)資料；② 年齡≥16歲；③ 急性踝關(guān)節(jié)骨折波及后踝骨折。共納入73例，根據(jù)后踝固定方式不同將患者分為空心釘組和鋼板組。① 空心釘組：39例，男20例，女19例，年齡21～61(43.12±9.25)歲；均為單側(cè)骨折，右側(cè)18例，左側(cè)21例；車禍傷9例，摔傷6例，扭傷17例，運(yùn)動(dòng)傷7例；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅲ度11例、Ⅳ度9例，旋前外旋Ⅲ度9例、Ⅳ度10例；后踝骨折Haraquchi 分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型22例；受傷至手術(shù)時(shí)間5～8(6.11±1.52)d。② 鋼板組：34例，男18例，女16例，年齡22～60(42.55±10.12)歲；均為單側(cè)骨折，右側(cè)12例，左側(cè)22例；車禍傷7例，摔傷5例，扭傷14例，運(yùn)動(dòng)傷8例；踝關(guān)節(jié)骨折 Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅲ度3例、Ⅳ度7例，旋前外旋Ⅲ度10例、Ⅳ度14例；后踝骨折Haraquchi 分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型18例；受傷至手術(shù)時(shí)間5～10(6.75±2.02)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或腰麻。按照外踝—后踝—內(nèi)踝的順序。① 空心釘組：患者先側(cè)臥位，行后外側(cè)入路。在腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣之間縱向切開(kāi)皮膚，于腓骨長(zhǎng)短肌腱前緣暴露外踝骨折端，解剖復(fù)位后固定外踝，在腓骨短肌和拇長(zhǎng)屈肌之間顯露下脛腓后韌帶及后踝，踝關(guān)節(jié)背伸后骨膜起子幫助復(fù)位，直視下評(píng)估復(fù)位情況，克氏針或?qū)п樧院笙蚯肮潭ê篚坠钦蹓K。C臂機(jī)透視滿意，擰入空心釘或置入鋼板。于拇長(zhǎng)屈肌和腓骨短肌之間進(jìn)入，保護(hù)下脛腓后韌帶，暴露后踝，踝關(guān)節(jié)背伸下復(fù)位后踝，臨時(shí)固定后外旋50°(躲避外踝鋼板的遮擋)，透視評(píng)估復(fù)位情況滿意后擰入空心釘或鋼板固定。然后改變體位為平臥位，內(nèi)踝取內(nèi)側(cè)弧形切口暴露內(nèi)踝、復(fù)位后固定。② 鋼板組：在復(fù)位后用微型鋼板固定后踝，依次鉆孔測(cè)深后擰入鎖定螺釘，其余手術(shù)步驟同空心釘組。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后即抬高患肢，局部間斷冰敷。常規(guī)給予二代頭孢預(yù)防感染，辨證予以活血化瘀類中藥口服。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者行足趾主、被動(dòng)活動(dòng)，第3～7天患者在指導(dǎo)下行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，4～5周行坐位踝關(guān)節(jié)踩球鍛煉，6周根據(jù)復(fù)查情況決定是否允許患者在輔助工具下部分負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及早期并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后1、3、6、9、12個(gè)月攝術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片復(fù)查了解骨折愈合情況；末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間18～25個(gè)月。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間空心釘組少(短)于鋼板組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：見(jiàn)表1、2。術(shù)后早期空心釘組3例出現(xiàn)水皰結(jié)痂，鋼板組5例因腫脹出現(xiàn)切口淺表感染，3周后結(jié)痂均脫落后瘢痕愈合；隨訪時(shí)鋼板組2例足趾屈曲畸形。末次隨訪時(shí)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率比較(例)

表3 兩組末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 后踝骨折的手術(shù)入路選擇Duan et al[1]研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折波及后踝骨折預(yù)后會(huì)更差一些，臨床處理需謹(jǐn)慎，但具體的手術(shù)指針、固定方式均存在爭(zhēng)議。后踝骨折常用切口為后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和直接外側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)入路容易損傷血管及有術(shù)后瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)，直接外側(cè)入路暴露后踝術(shù)中需要?jiǎng)冸x軟組織較多、創(chuàng)傷大，故我們常用后外側(cè)入路。通過(guò)后外側(cè)入路可以有效地顯露、固定外踝及后踝的骨塊，無(wú)須廣泛地剝離軟組織，并且將后方骨皮質(zhì)骨折線作為復(fù)位標(biāo)志，可幫助判斷復(fù)位情況，有學(xué)者[2-3]也主張行后外側(cè)入路，認(rèn)為操作簡(jiǎn)便，基本不涉及重要的血管神經(jīng)，但后外側(cè)入路有腓腸神經(jīng)從腓骨后方斜行穿入跟腱[4]，術(shù)中需保護(hù)，防止損傷。

圖3 患者，男，33歲，扭傷致右踝關(guān)節(jié)旋后外旋Ⅳ度，后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ型，采用鋼板固定后踝骨折 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示后踝骨折，距骨有后脫位傾向； C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，后踝鋼板內(nèi)固定良好；D、E.依次為術(shù)后6、12個(gè)月 X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，26歲，車禍傷致左踝關(guān)節(jié)旋前外旋Ⅳ度，后踝骨折Haraguchi分型Ⅱ型，采用鋼板固定后踝骨折 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示踝關(guān)節(jié)骨折波及后踝，后踝骨折線延伸至內(nèi)踝；C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，后踝鋼板內(nèi)固定良好；D、E.依次為術(shù)后6、12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 后踝骨折的固定方式后踝骨折固定方式的選擇大致可分為鋼板和空心釘固定，空心釘?shù)闹萌胗凶郧跋蚝蠛妥院笙蚯?。Erdem et al[5]也認(rèn)為，切開(kāi)采取螺釘與鋼板兩種不同的固定方案治療后踝骨折，均可獲得良好療效。本研究結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。O′Connor et al[6]與王鵬 等[7]的研究顯示，經(jīng)皮空心釘采取微創(chuàng)閉合復(fù)位A-P置釘?shù)姆绞饺狈ξ裁钡臄D壓作用，并且由于空心釘在置入過(guò)程中對(duì)骨折塊存在頂撞，后踝容易出現(xiàn)向后方移位的傾向。本研究中，空心釘組術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料未發(fā)現(xiàn)空心釘固定不牢靠、后踝繼發(fā)移位現(xiàn)象。有學(xué)者[8]認(rèn)為，鋼板固定后踝的優(yōu)勢(shì)為板釘結(jié)合穩(wěn)定性更強(qiáng)，對(duì)后踝骨折塊有更大的生物力學(xué)加壓作用。我們認(rèn)為，雖然P-A方式空心釘?shù)募訅汗潭ㄗ饔孟抻诳招尼斘裁敝車墓敲?，但通過(guò)對(duì)空心釘放置的最佳方向、多角度的精準(zhǔn)測(cè)量深度，能夠?qū)崿F(xiàn)在保護(hù)骨折局部血供的同時(shí)，提供穩(wěn)定的生物力學(xué)固定。唐承杰 等[9]報(bào)道，通過(guò)配合合理的康復(fù)指導(dǎo)，空心釘固定治療老年后踝骨折效果滿意。本研究中術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為主要因?yàn)榭招尼敼潭ê篚讜r(shí)，其暴露、固定需要的手術(shù)視窗較鋼板組小，軟組織剝離少，無(wú)需過(guò)度牽拉。

3.3 注意事項(xiàng)本研究中鋼板組2例出現(xiàn)足趾屈曲畸形，考慮拇長(zhǎng)屈肌攣縮，因術(shù)中未經(jīng)肌間隙顯露、過(guò)度牽拉，術(shù)后患者功能鍛煉不及時(shí)，鋼板激惹周圍軟組織，屈趾肌群發(fā)生瘢痕粘連，致更遠(yuǎn)端的足趾屈曲畸形。這要求我們應(yīng)熟悉解剖，術(shù)前完善計(jì)劃，術(shù)中精細(xì)操作，注意保護(hù)軟組織，盡量避免過(guò)度牽拉。

綜上所述，空心釘和鋼板固定治療后踝骨折均能取得良好的臨床效果，但空心釘固定治療后踝骨折手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少。