楊飛飛

（河南省欒川縣中醫(yī)院內(nèi)科門診，河南 欒川 471500）

吞咽困難屬腦卒中患者常見并發(fā)癥，可出現(xiàn)一定程度舌肌萎縮、下頜反射減弱等臨床表現(xiàn)，影響正常進(jìn)食，此外，患者排痰能力下降，咳嗽無(wú)力，易出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥［1-2］。早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練可一定程度提高下頜、口面肌群等吞咽器官功能，是卒中后吞咽困難主要干預(yù)手段，但其對(duì)吞咽功能的恢復(fù)效果有限［3］。中醫(yī)認(rèn)為，卒中后吞咽困難多與腦竅閉塞、痰瘀互結(jié)、內(nèi)風(fēng)逆亂有關(guān)，針刺療法可通過(guò)開啟咽喉之竅恢復(fù)咽喉功能，為臨床治療提供了新的治療途徑［4-5］。本研究在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上用通絡(luò)開竅針?lè)ㄡ槾讨委熥渲泻笸萄世щy效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共142例，均為2018年1月至2020年5月我院診治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各71例。研究組男40例，女31例；年齡54～74歲，平均（63.87±4.90）歲；腦出血27例，腦梗死44例；吞咽困難病程5～12d，平均（8.37±1.62）d；合并高血壓32例，糖尿病24例，冠心病13例。對(duì)照組男41例，女30例；年齡53～73歲，平均（62.96±4.82）歲；腦出血29例，腦梗死42例；吞咽困難病程5～12d，平均（8.75±1.60）d；合并高血壓30例，糖尿病25例，冠心病15例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①為首次發(fā)病，確診為吞咽困難；②生命體征穩(wěn)定，意識(shí)、神志清晰；③依從性良好，可有效配合治療、訓(xùn)練及臨床檢查；④簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺、肝、腎等重要器官原發(fā)性疾?。虎诤喜⒄J(rèn)知功能障礙或精神異常；③其他原因引起的吞咽困難或既往史；④血壓、血糖、血脂無(wú)法有效控制；⑤對(duì)研究所用治療及訓(xùn)練干預(yù)方案存在禁忌證或不耐受；⑥免疫、血液系統(tǒng)疾?。虎邜盒阅[瘤；⑧全身感染性疾病；⑨已合并有吸入性肺炎等并發(fā)癥。

2 治療方法

兩組均予以神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、腦部微循環(huán)改善等常規(guī)治療，并根據(jù)具體情況選擇合適藥物實(shí)施血壓、血糖、血脂調(diào)控。并予以吞咽康復(fù)訓(xùn)練。①協(xié)助患者調(diào)整合適進(jìn)食體位與姿勢(shì)，通過(guò)點(diǎn)頭吞咽、空吞咽、交互吞咽等方式促進(jìn)食物咽下；②協(xié)助患者轉(zhuǎn)為坐位或半臥位，緩慢經(jīng)口、鼻深吸氣，后逐漸收縮腹部，經(jīng)口均勻緩慢深呼氣，反復(fù)訓(xùn)練5min，休息30s后進(jìn)行縮唇呼吸，經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)縮攏口唇，慢慢呼氣，反復(fù)訓(xùn)練5min；③重復(fù)進(jìn)行面頰鼓氣、舌部伸縮、空吞咽動(dòng)作，訓(xùn)練下頜、口面肌群等吞咽器官；④吸氣末時(shí)用聲門發(fā)力，用力做“咳嗽”動(dòng)作，并在吸氣末時(shí)用力發(fā)“P”音，反復(fù)訓(xùn)練聲門功能5min；⑤患者取俯臥位，在呼吸道通暢條件下反復(fù)翻身拍背，自下而上逐漸拍向支氣管，反復(fù)訓(xùn)練30s。訓(xùn)練強(qiáng)度均根據(jù)患者吞咽障礙程度對(duì)應(yīng)調(diào)整，各項(xiàng)訓(xùn)練每日進(jìn)行2次，訓(xùn)練時(shí)間為3周。

研究組加用通絡(luò)開竅針?lè)āＨ×?、外金津、外玉液、雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨。廉泉穴斜刺40～50mm，方向?yàn)樯喔?，針尖刺入皮下后，再向咽部方向刺?0～55mm；外金津、外玉液斜刺1.5～2.0寸，方向?yàn)樯喔?，雙側(cè)風(fēng)池穴針尖向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；雙側(cè)翳風(fēng)直刺0.8～1.2寸；雙側(cè)完骨斜刺0.5～0.8寸。均以平補(bǔ)平瀉法實(shí)施針刺，得氣后留針30min，1日1次，連續(xù)針刺5天休息2天，治療3周。

3 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)?；颊唢嬘脺亻_水30mL，根據(jù)飲水時(shí)間、飲水期間嗆咳情況將吞咽情況分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)5個(gè)等級(jí)，分級(jí)越高表示吞咽情況越差。

吞咽造影檢查（VFSS），根據(jù)VFSS評(píng)分評(píng)估吞咽功能，患者服用以硫酸鋇調(diào)和成的液體、糊狀、固體食物，分為口腔期（0～3分）、吞咽期（0～3分）、誤吸（0～4分）3部分，評(píng)分越高表示吞咽功能越好。

吸入性肺炎、誤吸、低蛋白血癥、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：吞咽困難、飲水嗆咳消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)。有效：吞咽困難、飲水嗆咳明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí)。無(wú)效：吞咽困難、飲水嗆咳等改善不明顯或加重，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定仍為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 例（%）

兩組治療前后VFSS評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 口腔期 吞咽期 誤吸治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 71 1.38±0.14 2.33±0.31 1.56±0.27 2.48±0.39 2.12±0.33 3.38±0.40對(duì)照組 71 1.41±0.16 2.08±0.34 1.50±0.24 2.14±0.42 2.18±0.35 3.09±0.44 t 1.189 4.578 1.400 4.999 1.051 4.109 P 0.237 ＜0.001 0.164 ＜0.001 0.295 ＜0.001

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

卒中后吞咽困難是以舌體、下頜、咽喉功能受損為主要表現(xiàn)的進(jìn)食障礙性疾病，多由中樞及末梢神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)，臨床發(fā)病率30%～65%，是影響腦卒中預(yù)后的主要原因［6］。

正常吞咽功能依賴于大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞、吞咽肌群等多結(jié)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與合作，任何結(jié)果發(fā)生功能性病變均可對(duì)正常吞咽功能造成影響，卒中可使患者皮質(zhì)腦干束、吞咽神經(jīng)等受累，影響與吞咽功能相關(guān)的肌張力，使機(jī)體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性下降、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，引起飲食、吞咽困難［7］。及時(shí)實(shí)施吞咽康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)深呼吸、縮唇呼吸鍛煉、吞咽練習(xí)、聲門功能、排痰鍛煉等改善相關(guān)吞咽器官血液循環(huán)及肌肉靈活性及協(xié)調(diào)性，進(jìn)而一定程度提高吞咽功能，但訓(xùn)練效果存在較大個(gè)體差異性，部分患者反復(fù)鍛煉后無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，仍存在一定嗆咳、誤吸風(fēng)險(xiǎn)［8］。

卒中后吞咽困難屬中醫(yī)“舌強(qiáng)不語(yǔ)”、“言語(yǔ)謇澀”范疇。內(nèi)風(fēng)逆亂，痰、瘀等邪氣隨內(nèi)風(fēng)循經(jīng)上擾，進(jìn)而使腦竅閉塞，咽喉功能失其所用［9］。治療以通絡(luò)開竅為主。廉泉屬任脈之穴，為治療喉痹、嗆咳要穴，針刺可發(fā)揮通利咽喉之功。外金津、外玉液均為經(jīng)外奇穴，與廉泉配合針刺可開竅醒神、利咽生津。風(fēng)池為陽(yáng)維脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)交會(huì)之穴，針刺可發(fā)揮疏調(diào)肝膽、利咽豁痰、健腦養(yǎng)血之功。完骨穴主治頭項(xiàng)五官類疾病，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，針刺可發(fā)揮清熱祛風(fēng)之功。翳風(fēng)穴亦善治頭面五官類疾病，可調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)。諸穴合用，共奏通絡(luò)開竅、利咽生津之功。針刺廉泉、外金津、外玉液、完骨等穴可使腦神經(jīng)功能產(chǎn)生興奮性，促進(jìn)舌骨上抬及延伸，同時(shí)可對(duì)吞咽肌群及末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，重塑吞咽反射弧，使其反射功能得到良好恢復(fù)，進(jìn)而有效改善患者吞咽功能［10］。在吞咽康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合采用通絡(luò)開竅針?lè)ㄖ委熆筛纳坪粑〖巴萄始f(xié)調(diào)性，對(duì)呼吸道發(fā)揮保護(hù)作用，提高吞咽功能的同時(shí)減少吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥，降低嗆咳風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者飲食、飲水復(fù)常，避免出現(xiàn)低蛋白血癥。