呂杰紅

（新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 新疆 阿克蘇 843000）

急性腦卒中患者常因假性或真性延髓受損而引發(fā)吞咽肌麻痹[1],導(dǎo)致吞咽困難而無(wú)法自行進(jìn)食，為了保證患者的治療及營(yíng)養(yǎng)需求，通常需要進(jìn)行鼻飼飲食。但長(zhǎng)期留置胃管可削弱患者自身消化功能，從而造成消化液的反流、誤吸，腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率增加。洼田飲水試驗(yàn)是用來(lái)評(píng)定患者自主吞咽功能的一種有效實(shí)驗(yàn)方法，是日本學(xué)者洼田俊夫提出的。其操作簡(jiǎn)單、試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)明確，可作為腦卒中患者吞咽功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。目前對(duì)洼田實(shí)驗(yàn)在卒中后多久進(jìn)行尚未有相關(guān)研究，本研究對(duì)卒中后12 h 和72 h 分別開始實(shí)施洼田實(shí)驗(yàn)，并觀察實(shí)施效果，為探尋卒中后洼田實(shí)驗(yàn)的時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2019 年1 月—2020 年10 月我院住院治療的100 例腦卒中伴吞咽困難的患者作為研究對(duì)象.其中男65 例，女35 例；年齡54 ～88 歲，平均年齡（65.23±8.17）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（卒中后72 h 應(yīng)用洼田實(shí)驗(yàn)）和實(shí)驗(yàn)組各50 例（卒中后12 h 應(yīng)用洼田實(shí)驗(yàn)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行頭顱CT 或MRI 檢測(cè)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)間＞10 d：（2）認(rèn)知功能正常；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往精神病史或認(rèn)知障礙史；（2）心、腦、肝、腎等臟器的嚴(yán)重功能障礙；（3）住院期間死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。兩組患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 洼田飲水試驗(yàn) 兩組患者均實(shí)施常規(guī)洼田飲水試驗(yàn)，對(duì)照組于卒中吞咽困難后72 h 內(nèi)進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)組于卒中吞咽困難后24 h內(nèi)進(jìn)行，第1周進(jìn)行3次、第2周2次、第3 周1 次，以此類推，直到拔管。具體步驟：（1）測(cè)定患者吞咽功能障礙程度；（2）患者端坐，溫開水飲用30 mL，5 s 內(nèi)觀察喝水次數(shù)及嗆咳情況。

1.2.2試驗(yàn)分級(jí)及結(jié)果判定 實(shí)驗(yàn)分級(jí)：分為Ⅰ級(jí)（能順利地1 次喝下30 mL 溫開水）、Ⅱ級(jí)（能分2 次以上能將30 mL 溫開水喝下，沒(méi)有嗆咳）、Ⅲ級(jí)（能1 次喝下30 mL 溫開水，但有嗆咳）、Ⅳ級(jí)（能分2 次以上將30 mL 溫開水喝下，但有嗆咳）、Ⅴ級(jí)（頻繁嗆咳，不能全部將30 mL 溫開水喝下）。試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定：包括正常（Ⅰ級(jí)）、可疑（Ⅱ級(jí)）、異常（Ⅲ～Ⅴ級(jí)）。發(fā)現(xiàn)吞咽困難者及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.3 拔管標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲水試驗(yàn)連續(xù)3 次評(píng)定結(jié)果Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上，可嘗試拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

出院前喂養(yǎng)方式：包括置管進(jìn)食、自己進(jìn)食。置管時(shí)間：指從置管開始到拔管時(shí)間。置管并發(fā)癥：置管期間發(fā)生的反流誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、腹瀉等。吞咽功能：以吞咽造影檢查陽(yáng)性率進(jìn)行評(píng)判，在洼田飲水試驗(yàn)開始7 d 進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出院前喂養(yǎng)方式、置管時(shí)間及吞咽造影檢查陽(yáng)性率比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組平均置管時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出院前喂養(yǎng)方式、吞咽造影檢查陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 出院前喂養(yǎng)方式、置管時(shí)間及吞咽造影檢查陽(yáng)性率

2.1 兩組患者累計(jì)置管時(shí)間的生存分析

生存分析結(jié)果顯示，兩組患者累計(jì)置管時(shí)間（實(shí)驗(yàn)組中位數(shù)生存時(shí)間1.2973、對(duì)照組為1.5484），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Wilcoxon（Gehan）統(tǒng)計(jì)量為3.300，（P=0.069），見圖1。

圖1 兩組患者累積置管時(shí)間比較

2.2 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者置管并發(fā)癥整體高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中實(shí)驗(yàn)組誤吸比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肺炎、腹瀉及鼻黏膜損傷兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

急性腦卒中是臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的常見病、多發(fā)病，且易發(fā)生多種并發(fā)癥。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，急性期有13%～64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙引發(fā)進(jìn)食困難也是影響預(yù)后的重要因素，鼻飼飲食則是解決進(jìn)食困難的主要方法[4-5]。鑒于長(zhǎng)期鼻飼飲食的諸多不良反應(yīng)，早期吞咽功能的鍛煉可以有效減少置管概率，洼田飲水試驗(yàn)可有效判斷吞咽功能并起到一定的鍛煉作用[6-7]。

本文結(jié)果顯示，卒中后24 h 洼田飲水試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組腦卒中患者置管率低于卒中后72 h 進(jìn)行洼田實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組，雖然P=0.099，但可能和本研究樣本量較少有關(guān)；本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組患者置管時(shí)間也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；生存分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組累計(jì)置管時(shí)間也有低于對(duì)照在的趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069）。以上結(jié)果均提示，卒中后早期實(shí)施洼田飲食試驗(yàn)確實(shí)可以減少卒中后置管率及置管時(shí)間。早期實(shí)施洼田飲食試驗(yàn)一方面可以及早并判斷發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的程度，從而采取有效的鍛煉和干預(yù)方法，同時(shí)，實(shí)施洼田飲食試驗(yàn)也是一種鍛煉吞咽功能的方法，及早實(shí)施，可以加強(qiáng)吞咽功能的鍛煉效果。截止發(fā)稿時(shí)間，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)洼田飲水試驗(yàn)實(shí)施時(shí)機(jī)的研究，但相關(guān)研究顯示，洼田飲水實(shí)驗(yàn)對(duì)判斷吞咽功能障礙、及早終止置管具有重要的參考價(jià)值[8-9]。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組置管并發(fā)癥整體發(fā)率高于對(duì)照組，其中有顯著差異的是誤吸發(fā)生率，而肺炎、腹瀉和鼻黏膜損傷等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前對(duì)洼田飲水試驗(yàn)時(shí)機(jī)對(duì)置管期間并發(fā)癥的影響研究并不多見，本文結(jié)果已經(jīng)證實(shí)早期實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)可以減少置管率及置管時(shí)間，故可以減少因?yàn)橹霉芏l(fā)的并發(fā)癥，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，卒中后24 h 實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)可以有效減少置管率和置管時(shí)間，還可減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是誤吸的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。但本文僅是單中心、小樣本研究，故結(jié)果需要重復(fù)大樣本、多中心進(jìn)行研究驗(yàn)證。