程家樂，孟 優(yōu)，包兆康，陸漢明，沈 煒（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科 江蘇 蘇州 215000）

目前國內(nèi)外閉合甲狀腺切口的方式主要有皮內(nèi)縫合、醫(yī)用拉合膠貼、皮膚粘合劑，醫(yī)用拉合膠貼和皮膚粘合劑為目前臨床上的新興產(chǎn)品，目前尚缺乏大型臨床試驗證實其可否替代傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合，現(xiàn)階段閉合甲狀腺切口的主要方式仍是皮內(nèi)縫合[1]。皮內(nèi)縫合由于其對皮下縫合的組織有一定壓力，會造成切口疼痛，缺血，水腫等不良反應(yīng)，且在縫合技術(shù)欠佳的情況下會造成皮膚“S”形彎曲，影響美觀[2]。國內(nèi)一些研究顯示皮膚粘合劑對于甲狀腺切口術(shù)后的美學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)縫合[3-4]。無創(chuàng)皮膚吻合器用于脊柱外科、剖宮產(chǎn)手術(shù)后有較好的美學(xué)效果[5-6]。而國內(nèi)尚無無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺頸橫紋切口的相關(guān)報道，因此，本文通過對比無創(chuàng)皮膚吻合器和傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合兩種不同的皮膚閉合方式，觀察兩種方式對甲狀腺切口恢復(fù)的影響，探索更適合甲狀腺頸橫紋切口閉合方案，現(xiàn)報道如下。采用無創(chuàng)皮膚吻合器閉合切口，B 組74 例：采用傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合的方式閉合切口。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、切口長度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）年齡18 ～60 歲患者；（2）所有患者均有擇期甲狀腺手術(shù)指征；（3）頸橫紋切口長度均≤6 cm；（4）無糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)疾病等影響切口愈合的因素；（5）無頸部外傷及手術(shù)史。排除標準：（1）既往因有皮膚破損而留有疤痕疙瘩的患者；（2）術(shù)中因電刀燙傷皮緣導(dǎo)致必要皮緣修整的患者；（3）因出血、淋巴瘺等原因二進宮的患者，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月—2020 年10 月在蘇州市立醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的148 例患者。按不同切口方式分A 組74 例：

1.2 方法

A 組：手術(shù)完成后，常規(guī)行創(chuàng)面沖洗、止血，放置負壓引流球，然后用4 ～0 可吸收線依次縫合殘余甲狀腺腺體、頸白線、頸闊肌及皮下組織。酒精消毒切口后無菌紗布擦拭至切口干燥，采用海創(chuàng)醫(yī)療生產(chǎn)的創(chuàng)必吻-無創(chuàng)皮膚吻合器黏貼于切口兩側(cè)皮膚表面，順時針方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)桿，使皮膚緩慢閉合至切口皮緣微微拱起。5 d 后拆除吻合器。B 組：手術(shù)完成后，常規(guī)行創(chuàng)面沖洗、止血，放置負壓引流球，然后用4 ～0 可吸收線依次縫合殘余甲狀腺腺體、頸白線、頸闊肌及皮下組織。采用4-prolene 線距切口一端約0.5 cm 進針，于皮膚上切緣真皮淺層內(nèi)潛行約0.4 cm，深約0.2 cm 出針，再用同樣方法縫合皮膚下切緣，如此交替縫合，縫線于真皮淺層呈“S”形走行，最后于切口另一端距切口0.5 cm 出針，兩側(cè)切口端打結(jié)固定，5 d 后拆線。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)中閉合皮膚切口的時間、術(shù)后6 h、24 h、48 h疼痛程度、切口愈合等級、疤痕寬度、外觀滿意度。

1.3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后6 h、24 h、48 h 疼痛進行評分[7]。在紙上面畫一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自己疼痛感在紙上畫一記號表示疼痛程度。

1.3.2 切口愈合等級 甲級愈合指傷口愈合良好，局部無感染及脂肪液化；乙級愈合指傷口出現(xiàn)急慢性炎癥或脂肪液化；丙級愈合指傷口內(nèi)出現(xiàn)化膿。

1.3.3 外觀滿意度1 個月后于門診對所有納入研究的對象進行外觀滿意度調(diào)查，調(diào)查患者對切口的滿意情況，有非常滿意、滿意以及不滿意3 個選項。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)指標，計數(shù)資料使用率[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組切口閉合時間

A 組患者平均閉合切口的時間為（1.14±0.22）min,B 組患者平均閉合切口的時間為（4.85±0.52）min, A組的閉合時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中閉合切口時間比較（ ± s, min）

表2 兩組患者術(shù)中閉合切口時間比較（ ± s, min）

組別 例數(shù) 閉合時間A 組 74 1.14±0.22 B 組 74 4.85±0.52 t 56.52 P 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度對比

術(shù)后6 h、24 h、48 h A 組疼痛程度明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時段疼痛程度比較（ ± s,分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時段疼痛程度比較（ ± s,分）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組 74 3.67±0.90 2.75±0.56 2.13±0.50 B 組 74 4.16±1.00 3.13±0.78 2.35±0.58 t 3.086 3.366 2.409 P 0.002 0.001 0.017

2.3 兩組患者切口甲級愈合率比較

A 組的甲級愈合率為97.30%，B 組的甲級愈合率為89.19%，A 組的甲級愈合率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者甲級愈合率比較[n（%）]

2.4 兩組患者切口瘢痕寬度對比

術(shù)后1 月隨訪，A 組患者術(shù)后平均瘢痕寬度為（2.34±0.35）mm, B 組患者術(shù)后平均瘢痕寬度為（2.82±0.44）mm, A 組的平均瘢痕寬度窄于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者瘢痕寬度對比（ ± s, mm）

表5 兩組患者瘢痕寬度對比（ ± s, mm）

組別 例數(shù) 平均瘢痕寬度A 組 74 2.34±0.35 B 組 74 2.82±0.44 t 7.344 P＜0.05

2.5 兩組患者對切口的滿意率比較

A 組患者對切口的總滿意率為97.29%，B 組患者對切口的總滿意率為90.54%，A組的患者總滿意率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對切口滿意度比較[n（%）]

3.討論

隨著患者對切口外觀的不斷提高，甲狀腺切口的縫合技術(shù)也從原來的絲線間斷縫合發(fā)展到目前廣泛應(yīng)用于臨床的皮內(nèi)連續(xù)縫合，雖然目前的皮內(nèi)美容縫合已大大改善了傷口的外觀，但仍存在一些不足：（1）縫線作為一個異物可引起傷口的無菌性炎癥或排異反應(yīng)導(dǎo)致傷口紅斑，進而影響外觀。（2）最終外觀的美容程度與醫(yī)生的皮內(nèi)縫合技術(shù)密切相關(guān)，皮內(nèi)縫合技巧掌握不熟練的醫(yī)生縫合后可能會出現(xiàn)上下皮緣不平整、切口呈鋸齒狀等一系列情況而導(dǎo)致術(shù)中必要的多次重新縫合，既耗費手術(shù)時間又加重皮緣的損傷。相比皮內(nèi)縫合，雖然皮膚吻合器對于皮下組織的縫合要求更高，即皮下組織的縫合要求進針與出針在同一平面，但操作方式相比皮內(nèi)縫合更容易掌握。（3）一些甲狀腺手術(shù)患者采用可吸收線進行皮內(nèi)縫合，留于皮內(nèi)的可吸收線會因組織排異反應(yīng)而導(dǎo)致組織增生，進而影響美觀，為了減少組織排異反應(yīng)，一些切口皮內(nèi)縫合后選擇拆線，而拆線時患者普遍存在恐懼心理。具體如何處理甲狀腺切口，目前國內(nèi)專家們建議采用連續(xù)皮內(nèi)縫合，也可以選用免縫材料閉合較小的甲狀腺切口[3]。無創(chuàng)皮膚吻合器是一種新興的皮膚閉合技術(shù)，與其他方法相比，該技術(shù)手術(shù)時間短，拆卸時無疼痛，拆卸后無縫合痕跡，可達到更好的美容效果[8]。一些早期的國外研究顯示無創(chuàng)皮膚吻合器用于胸腹部的切口閉合可以減少傷口水腫和紅斑，改善切口的外觀[9-10]。國外研究者O'Leary 等[11]于2013 年首次報道了無創(chuàng)皮膚吻合器應(yīng)用于甲狀腺切口同樣具有改善切口的效果。而國內(nèi)尚無關(guān)于無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺切口閉合的效果文獻報道。

結(jié)果顯示：A 組的瘢痕效果及切口愈合等級優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與皮膚無創(chuàng)吻合器減少切口上下皮緣的張力及無組織排異有關(guān)，傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合對切口的愈合可能存在以下3 個不利因素：（1）縫線對皮緣產(chǎn)生的局部壓力造成皮緣的缺血、水腫，促進瘢痕增生。（2）切口僅通過皮緣的拉力閉合，而皮緣上下方存在一定的張力，國外有研究表明瘢痕的寬度與傷口表面的皮膚張力有關(guān)，張力越小傷口的疤痕越窄[12]。（3）縫線作為異物存在于切口內(nèi)會不同程度的刺激切口組織反應(yīng)性增生。皮膚無創(chuàng)吻合器的無異物及減張的特點可更大程度上減少切口瘢痕的形成，與皮內(nèi)縫合相比，其對切口的減張作用既體現(xiàn)在避免了縫線對切口的切割張力，又均勻的減少了切口上下皮膚對切口的張力。無創(chuàng)皮膚吻合器由于其操作簡單，最大限度地避免了由于醫(yī)生縫合水平的參差不齊而導(dǎo)致的切口美觀問題，且在閉合切口所用時間上，A 組平均為（1.14±0.22）min，B 組為（4.85±0.52）min，差異顯著。A 組患者術(shù)后6、24、48 h 的疼痛評分低于B 組，我們推測可能和以下兩個因素有關(guān)：（1）縫線會刺激皮膚末梢神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛增加。（2）B 組的切口張力高于A 組。因此，無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺切口的閉合相比傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合不僅利于外觀，同時具有操作便捷、省時省力、減少疼痛等優(yōu)點。

綜上所述，無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺切口的閉合效果確切，可促進傷口愈合，減少瘢痕，無需拆線，值得臨床應(yīng)用。