熊華剛，王 梅，楊智剛，譚 麗，馬 菁，王 靜

（貴陽市公共衛(wèi)生救治中心肝病科 貴州 貴陽 550004）

在我國乙型肝炎表面陽性的乙型肝炎病毒（HBV）攜帶人員較高，這部分人群身體里面有乙肝病毒，具有傳染性，如果在孕期會因為母嬰直接傳播而造成感染，而且宮腔感染的患兒90%以上概率會發(fā)展成為慢性感染[1]，終身攜帶肝臟疾病，發(fā)生肝硬化，甚至出現(xiàn)肝癌，因此需要在孕期對HBV 感染進(jìn)行阻斷，控制疾病蔓延。研究顯示如果孕婦機體內(nèi)的HBV-DNA、HBsAg 為陽性，而胎兒感染的概率較高，需要對其進(jìn)行阻斷[2]。替諾福韋對于HBV 阻斷效果較好，而且安全性高。本文對妊娠中晚期孕婦應(yīng)用替諾福韋治療乙肝高病毒血癥孕婦的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年3 月自本院肝病科和婦產(chǎn)科抽取60 例乙肝高病毒血癥HBV 產(chǎn)婦展開回顧性分析。其中，初產(chǎn)婦36 例，經(jīng)產(chǎn)婦24 例，年齡21 ～38 歲，平均年齡（29.76±2.34）歲，產(chǎn)次1 ～3 次，平均（2.03±0.54）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在孕前發(fā)生感染，全程接受產(chǎn)檢[3]；（2）進(jìn)行HBsAg、HBV-DNA檢驗為陽性，HBV-DNA ≥2×10E5IU/mL；（3）自身肝功能正常，未接受藥物治療；（4）簽署知情同意書。排除指標(biāo)：（1）合并其他妊娠疾?。ǜ哐獕骸⒏哐堑龋?；（2）嚴(yán)重腦部、腎臟以及肝臟疾病；（3）胎盤早剝、前置胎盤、甲狀腺史、精神疾病史[10]；（4）胎兒畸形。

1.2 方法

實驗組產(chǎn)婦在孕期接受健康指導(dǎo)，全程關(guān)注飲食和生活等變化，自孕周的第24 ～28 周開始口服替諾福韋，1 次/d，每次300 mg，持續(xù)至妊娠結(jié)束。而新生兒在出生之后的6 h 內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白注射，并在出生的24 h、1 個月和6 個月注射乙型肝炎疫苗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療有效率評估，在治療前、治療4 周、分娩前、分娩后4 周，檢測HBV-DNA、HBsAg、HBeAg、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）指標(biāo)的變化情況。

（2）治療后的孕期安全性評估，新生兒在出生7 個月之后通過實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)對HBV-DNA 進(jìn)行測試。同時統(tǒng)計孕期和分娩過程中的各項并發(fā)癥（包括胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血和新生兒窒息）。

（3）治療不良反應(yīng)評估，對產(chǎn)婦治療前后腎功能（血肌酐、血尿素氮）、心肌酶（乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）、電解質(zhì)（鈣、磷）、乳酸、骨密度進(jìn)行檢查，獲取各項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療療效評估

治療前HBV-DNA、HBsAg、ALT、AST 指標(biāo)與治療后4 周、分娩前、分娩后4 周對比降低顯著，數(shù)據(jù)兩兩對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療療效評估（ ± s）

表1 治療療效評估（ ± s）

時間段 例數(shù) HBV-DNA/（IU·ML-1） HBsAg/（ng·mL-1）治療前 60 203.45±14.33 1.32±0.45治療4 周 60 145.67±8.12 0.78±0.21分娩前 60 104.45±8.33 0.44±0.12分娩后4 周 60 89.44±7.34 0.29±0.10

表1（續(xù)）

2.2 治療后的孕期安全性評估

60 例產(chǎn)婦中新生兒HBV-DNA 陽性0 例，胎膜早破2 例、羊水污染1 例、新生兒窒息1 例，感染率為0.00%，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，安全性較高。

2.3 治療不良反應(yīng)評估

治療后血肌酐、血尿素氮、鈣、骨密度與治療前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后雖然乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷、乳酸較治療前升高，差異顯著（P＜0.05），但是均在正常范圍內(nèi)，見表2。

表2 治療不良反應(yīng)評估（ ± s）

表2 治療不良反應(yīng)評估（ ± s）

項目 例數(shù) 治療前 治療后 t P血肌酐/（μmol·L-1） 40 68.98±6.56 69.45±6.77 0.315 0.753血尿素氮/（mmol·L-1） 40 4.56±1.24 4.98±1.29 1.485 0.142乳酸脫氫酶/（U·L-1） 40 157.34±4.56 161.33±5.12 3.681 0.000谷草轉(zhuǎn)氨酶/（IU·L-1） 40 21.34±3.44 27.33±3.56 7.653 0.000鈣/（mmol·L-1） 40 2.29±0.14 2.26±0.13 0.993 0.324磷/（mmol·L-1） 40 1.37±0.13 1.12±0.11 9.285 0.000乳酸/（mmol·L-1） 40 0.56±0.12 1.21±0.22 16.405 0.000骨密度 40 0.46±0.89 0.44±0.98 0.096 0.924

3.討論

相關(guān)研究顯示圍生期、圍產(chǎn)期是導(dǎo)致新生兒慢性乙型肝炎感染的重要原因，而嬰幼兒期HBV 感染也占據(jù)感染的25%～30%。以往對于HBV 感染的阻斷主要依靠乙肝免疫球蛋白疫苗，但是存在阻斷失敗的問題，因此對于乙肝高病毒血癥乙型肝炎病毒患者需要在孕期就考慮進(jìn)行病毒阻斷，降低母體血液中HBV 病毒量，以控制新生兒在宮腔內(nèi)的感染[4]。

替諾福韋屬于核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的一種類型，在使用之后可以對病毒的控制進(jìn)行控制，可以在妊娠期使用，藥物地安全性較高[5]，因此該藥物使用之后患者肝功功能各指標(biāo)均得到改善，前HBV-DNA、HBsAg、ALT、AST 指標(biāo)下降顯著。

研究顯示妊娠期、產(chǎn)褥期女性身體會發(fā)生變化，導(dǎo)致肝臟的負(fù)擔(dān)增加，自身的免疫功能降低，血液中的HBV病毒會增加[6]，導(dǎo)致感染的概率增加。而且分娩期間會因為出血等問題，導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)增加，而替諾福韋可以抑制病毒的復(fù)制，使血液中HBV 病毒數(shù)量降低[7]，以減少新生兒感染的概率，因此實驗組新生兒HBV-DNA 陽性率顯著低于對照組，感染率得到顯著的降低。

乙肝高病毒血癥的出現(xiàn)與產(chǎn)前出血、妊娠期糖尿病之間存在非常密切的聯(lián)系，一旦發(fā)生乙肝高病毒血癥，產(chǎn)婦機體沒內(nèi)病毒量增加，對血液流動、臟器等造成損傷，而替諾福韋的加入則對病毒進(jìn)行控制，抑制機體內(nèi)的毒性和炎癥反應(yīng)[8]，因此感染率較為0.00%，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。

從不良反應(yīng)分析，替諾福韋屬于替諾福韋脂的前體藥，具有更高的抗病毒活性以及更好的淋巴組織分散度，大大降低了腎毒性和骨質(zhì)疏松風(fēng)險，但是可能增加心臟負(fù)荷，因此需要遵醫(yī)囑使用藥物，并定期進(jìn)行各項檢查。

綜上所述，乙肝高病毒血癥乙型肝炎病毒攜帶患者在妊娠中晚期進(jìn)行替諾福韋治療干預(yù)，可以使孕產(chǎn)婦肝功能各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常，能有效阻斷HBV-DNA 的母嬰傳播，降低孕產(chǎn)婦分娩期間的并發(fā)癥發(fā)生率，提升分娩安全。