朱亞芳，張曉梅，肖瑞，洪婧，李璇，雷清梅，周宏珍*

急性腦卒中患者常并發(fā)吞咽障礙，發(fā)病率為22%～65%［1］。22%～52%的吞咽障礙患者會(huì)發(fā)生誤吸［2］，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎、急性氣道阻塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡［3］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估、及早發(fā)現(xiàn)患者的吞咽障礙具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)價(jià)值［4］。目前，床旁評(píng)估仍是臨床用于篩查吞咽障礙的首選方法［5］。洼田飲水試驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方案，是應(yīng)用最廣泛的臨床評(píng)估工具，可較好地反映患者的液體吞咽功能，但對(duì)于其他類型食物的評(píng)價(jià)缺乏可靠性［6-7］。研究表明，在患者整個(gè)治療期間及其康復(fù)期，準(zhǔn)確記錄其吞咽障礙癥狀和經(jīng)口攝食功能變化具有重要的臨床意義［8］，但目前臨床中很少有量表能夠評(píng)估患者的經(jīng)口攝食功能。針對(duì)以上不足和缺陷，美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)吞咽研究實(shí)驗(yàn)室的語(yǔ)言病理學(xué)教授CRARY等［8］于2005年提出經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表（FOIS），該量表以臨床吞咽障礙診斷金標(biāo)準(zhǔn)“視頻透視吞咽功能檢查（VFSS）”為依據(jù)，將伴有吞咽障礙的腦卒中患者的攝食功能分為7個(gè)等級(jí)，且對(duì)不同等級(jí)患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給情況也做出了相應(yīng)評(píng)估。目前，已證明FOIS與吞咽功能評(píng)估量表（MASA）［8］以及進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10（EAT-10）量表［9］存在密切的相關(guān)性，并在日本［10］和伊朗［11］得到了很好的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)雖有關(guān)于FOIS的報(bào)道，但未在神經(jīng)內(nèi)科患者中進(jìn)行驗(yàn)證，也沒(méi)有研究其與臨床應(yīng)用最廣泛的吞咽功能篩查工具洼田飲水試驗(yàn)之間的相關(guān)性。本研究對(duì)比FOIS以及洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中患者中應(yīng)用的信效度，并評(píng)估FOIS的適用性，旨在為更好地評(píng)估急性腦卒中患者的吞咽功能提供參考和依據(jù)，從而降低臨床誤吸發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2016年4—9月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦卒中患者304例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中；（3）發(fā)病7 d內(nèi)入院；（4）生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能理解研究人員指令；（5）無(wú)影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉疾病及帕金森病，無(wú)惡性腫瘤、胃腸道疾病及肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或同時(shí)合并其他影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征等；（2）帶鼻飼入院者；（3）不同意參與本研究。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.NFEC-2016-145），收集數(shù)據(jù)前均獲得患者或其照顧者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料情況表 一般資料情況表包括性別、年齡、入院診斷、改良Barthel指數(shù)（BMI）評(píng)分結(jié)果、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分結(jié)果等。其中NIHSS是評(píng)價(jià)急性腦卒中患者疾病嚴(yán)重程度的應(yīng)用最廣泛的量表［12］，國(guó)立神經(jīng)疾病組織和卒中重組組織型纖溶酶原激活劑研究將NIHSS評(píng)分≥8分定義為嚴(yán)重的腦卒中后神經(jīng)功能缺損［13］；而臨床護(hù)理中一般通過(guò)MBI評(píng)分評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力［14］，并將其作為患者殘障及依賴程度的功能解釋。本研究將MBI評(píng)分≤15分作為患者生活重度依賴［8］。

1.2.1.2 FOIS FOIS是2005年由美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)吞咽研究實(shí)驗(yàn)室的語(yǔ)言病理學(xué)教授CRARY等［8］設(shè)計(jì)的，該量表將腦卒中吞咽障礙患者的攝食功能分為7個(gè)等級(jí)，分別為1級(jí)：完全不經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)：管飼依賴，極少嘗試進(jìn)食普通食物和液體食物；3級(jí)：管飼依賴，持續(xù)經(jīng)口進(jìn)食普通食物和液體食物；4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一黏稠度的食物；5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種黏稠度的食物，但需特殊制備或補(bǔ)給；6級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種黏稠度食物而無(wú)需特殊制備，但有特殊食物限制；7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)任何限制。FOIS通過(guò)記錄患者進(jìn)食食物種類來(lái)評(píng)估患者的經(jīng)口攝食功能，其中1～3級(jí)是針對(duì)留置胃管患者進(jìn)行的等級(jí)劃分，4～7級(jí)是對(duì)未留置胃管患者進(jìn)行的等級(jí)劃分。

1.2.1.3 洼田飲水試驗(yàn)［10］洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法，要求患者取端坐位，一次性喝下30 ml溫開水，對(duì)患者吞咽所需時(shí)間和嗆咳情況進(jìn)行觀察。洼田飲水試驗(yàn)共分為5級(jí)，1級(jí)（優(yōu)）：能順利地一次性將水咽下；2級(jí)（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。該試驗(yàn)的篩查依據(jù)為患者的主觀感覺(jué)，很多情況下與臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致，并且要求患者意識(shí)清楚，能夠按照指令完成試驗(yàn)。

1.2.2 資料收集 患者入院24 h內(nèi)填寫一般資料情況表，在取得其知情同意后，由研究者本人或其他護(hù)士采用FOIS和洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行發(fā)病初期第1次評(píng)估，為了保證評(píng)估期間患者的吞咽功能未發(fā)生改變，在間隔1 h內(nèi)由另外1名護(hù)士采用FOIS和洼田飲水試驗(yàn)對(duì)同一患者進(jìn)行發(fā)病初期第2次評(píng)估，評(píng)估者之間不能相互詢問(wèn)或討論評(píng)估結(jié)果；同時(shí)在患者發(fā)病1、3個(gè)月時(shí)，由未參與過(guò)本研究的護(hù)士以電話隨訪的形式，采用FOIS和洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。利用發(fā)病初期第1、2次評(píng)估結(jié)果，采用Kappa檢驗(yàn)、Spearman秩相關(guān)分析檢測(cè)FOIS和洼田飲水試驗(yàn)的評(píng)定者信度，其中Kappa值≤0.40時(shí)，表明一致性較差；0.40＜Kappa值≤0.60，表明中度一致；0.60＜Kappa值≤0.80，表明一致性較高；Kappa值＞0.80，表明一致性極好［15］。利用發(fā)病初期第1次評(píng)估結(jié)果，采用χ2檢驗(yàn)、Spearman秩相關(guān)分析、交叉列聯(lián)表分析〔以Cramer's V（二分類變量）或φ值（多分類變量）表示〕評(píng)價(jià)FOIS和洼田飲水試驗(yàn)的效標(biāo)效度。利用發(fā)病初期第1次評(píng)估結(jié)果，采用Spearman秩相關(guān)分析分析FOIS和洼田飲水試驗(yàn)的相關(guān)性。繪制FOIS和洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者發(fā)病初期、發(fā)病1個(gè)月以及發(fā)病3個(gè)月時(shí)的吞咽功能評(píng)估結(jié)果等級(jí)分布圖，觀察其評(píng)估急性腦卒中患者吞咽功能隨時(shí)間變化的敏感性。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 304例患者中，男210例，女94例；年齡22～87歲，平均（59.0±12.6）歲；入院診斷：腦梗死259例，短暫性腦缺血發(fā)作24例，腦出血21例；MBI評(píng)分≥15分58例，＜15分246例；NIHSS評(píng)分＜8分253例，≥8分51例；發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果：1級(jí)49例，4級(jí)5例，5級(jí)12例，6級(jí)16例，7級(jí)222例；發(fā)病初期第2次FOIS評(píng)估結(jié)果：1級(jí)49例，4級(jí)7例，5級(jí)9例，6級(jí)14例，7級(jí)225例；發(fā)病1個(gè)月FOIS評(píng)估結(jié)果：1級(jí)19例，2級(jí)4例，3級(jí)2例，4級(jí)3例，5級(jí)7例，6級(jí)3例，7級(jí)266例；發(fā)病3個(gè)月FOIS評(píng)估結(jié)果：1級(jí)5例，2級(jí)5例，3級(jí)5例，4級(jí)4例，5級(jí)4例，6級(jí)7例，7級(jí)274例；發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果：1級(jí)215例，2級(jí)43例，3級(jí)16例，4級(jí)13例，5級(jí)17例；發(fā)病初期第2次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果：1級(jí)217例，2級(jí)40例，3級(jí)19例，4級(jí)13例，5級(jí)15例；發(fā)病1個(gè)月洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果：1級(jí)260例，2級(jí)17例，3級(jí)5例，4級(jí)8例，5級(jí)14例；發(fā)病3個(gè)月洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果：1級(jí)275例，2級(jí)8例，3級(jí)10例，4級(jí)6例，5級(jí)5例。

2.2 量表的評(píng)定者信度 發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與發(fā)病初期第2次FOIS評(píng)估結(jié)果的Kappa值為0.862，rs=0.934，P值均＜0.001；發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果與發(fā)病初期第2次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果的Kappa值為0.923，rs=0.976，P 值均＜0.001。

2.3 量表的效標(biāo)效度 發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與MBI評(píng)分結(jié)果的χ2值為118.21，rs=0.397，Cramer's V=0.624，P值均＜0.001；發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與NIHSS評(píng)分結(jié)果的χ2值為78.50，rs=-0.461，Cramer's V=0.508，P值均＜0.001。發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果與MBI評(píng)分結(jié)果的χ2值為123.93，rs=-0.574，Cramer's V=0.638，P值均＜0.001；發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果與NIHSS評(píng)分結(jié)果的χ2值為75.56，rs=0.464，Cramer's V=0.499，P值均＜0.001。

2.4 FOIS和洼田飲水試驗(yàn)的相關(guān)性 發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果的rs=-0.933，P＜0.001。

2.5 量表的敏感性 FOIS評(píng)估結(jié)果與洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果均顯示，患者發(fā)病1個(gè)月后的吞咽障礙癥狀明顯減輕，經(jīng)口攝食功能也有所改善（見(jiàn)圖1～2）。

圖1 急性腦卒中患者發(fā)病初期、發(fā)病1個(gè)月以及發(fā)病3個(gè)月FOIS評(píng)估結(jié)果等級(jí)分布圖Figure 1 Grade distribution of FOIS assessment results at the initial period, 1 month and 3 months after onset of acute stroke

圖2 急性腦卒中患者發(fā)病初期、發(fā)病1個(gè)月以及發(fā)病3個(gè)月洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果等級(jí)分布圖Figure 2 Grade distribution of water swallow test assessment results at the initial period, 1 month, and 3 months after onset of acute stroke

3 討論

3.1 FOIS可作為評(píng)估患者經(jīng)口攝食功能變化的記錄工具目前，洼田飲水試驗(yàn)在臨床吞咽功能評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛，但洼田飲水試驗(yàn)對(duì)于患者經(jīng)口攝食功能的評(píng)估存在局限性，留置胃管的分界等級(jí)較為模糊，臨床醫(yī)生根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果并不能很好地判斷患者的進(jìn)食功能，且不能很好地把握患者在整個(gè)治療期間的經(jīng)口攝食功能，然而醫(yī)護(hù)人員了解并準(zhǔn)確記錄患者的吞咽功能變化對(duì)于把握患者的病情、制定康復(fù)治療方案均是很重要的。FOIS不僅將留置胃管患者的經(jīng)口攝食功能細(xì)分為3個(gè)等級(jí)，而且根據(jù)患者經(jīng)口攝食種類的不同將未留置胃管患者的吞咽功能分為4個(gè)等級(jí)，能夠更清楚地顯示出患者的經(jīng)口攝食情況。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與發(fā)病初期第2次FOIS評(píng)估結(jié)果的Kappa值為0.862，rs=0.934，P值均＜0.001；發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果與發(fā)病初期第2次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果的Kappa值為0.923，rs=0.976，P值均＜0.001；提示FOIS與洼田飲水試驗(yàn)均具有較好的評(píng)定者信度。發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與MBI評(píng)分結(jié)果的χ2值為 118.21，rs=0.397，Cramer's V=0.624，P值均 ＜0.001；發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果與NIHSS評(píng)分結(jié)果的χ2值為78.50，rs=-0.461，Cramer's V =0.508，P 值均 ＜0.001；發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果與MBI評(píng)分結(jié)果的χ2值為 123.93，rs=-0.574，Cramer's V =0.638，P 值均 ＜0.001；發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果與NIHSS評(píng)分結(jié)果的χ2值為 75.56，rs=0.464，Cramer's V =0.499，P 值均 ＜0.001；提示FOIS、洼田飲水試驗(yàn)與患者腦卒中嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性，說(shuō)明其效標(biāo)效度較好［16-20］。此外，F(xiàn)OIS與洼田飲水試驗(yàn)均能夠敏感地反應(yīng)患者在治療期間及發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的經(jīng)口攝食功能變化情況，這與國(guó)外的研究結(jié)果一致［8］。因此，患者進(jìn)行吞咽障礙篩查后再使用FOIS評(píng)估其經(jīng)口攝食功能，可使臨床醫(yī)生很好地把握患者治療期間的攝食功能及病情變化。

3.2 FOIS與洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合使用對(duì)臨床腦卒中患者的吞咽功能評(píng)估更加準(zhǔn)確 洼田飲水試驗(yàn)為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員所熟知，臨床應(yīng)用最為廣泛，因此本研究將FOIS與洼田飲水試驗(yàn)的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。304例患者中，215例患者發(fā)病初期第1次洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為1級(jí)（吞咽功能完好），222例患者發(fā)病初期第1次FOIS評(píng)估結(jié)果為7級(jí)（經(jīng)口攝食功能完好），也就是說(shuō)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為2級(jí)的患者其經(jīng)口攝食功能可能是完好的，這與DEMIR等［9］的研究結(jié)果一致。FOIS是一個(gè)有效的經(jīng)口攝食功能評(píng)估記錄工具，其應(yīng)用簡(jiǎn)單、方便，易于醫(yī)護(hù)人員掌握。FOIS不僅可以記錄患者癥狀的嚴(yán)重程度，而且可以監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展和治療效果，其評(píng)估結(jié)果將幫助醫(yī)生確定患者能夠安全經(jīng)口攝食的時(shí)間。此外，患者及其照顧者能根據(jù)FOIS評(píng)估結(jié)果確定患者的進(jìn)食種類及進(jìn)食方式，從而避免患者因攝食不當(dāng)發(fā)生誤吸。因此，在臨床中通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能后，聯(lián)合使用FOIS來(lái)評(píng)估患者經(jīng)口攝食功能，可以使臨床吞咽功能評(píng)估更全面、更具體。

3.3 本研究局限性 因條件限制，本研究未將吞咽障礙篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”作為診斷依據(jù)；且本研究為單中心研究設(shè)計(jì)，因此仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證FOIS的廣泛適用性。此外，本研究?jī)H進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，因而量表的敏感性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，將隨訪時(shí)間擴(kuò)大至6個(gè)月能夠更好地顯示量表評(píng)估結(jié)果的敏感性。

綜上所述，F(xiàn)OIS與洼田飲水試驗(yàn)均具有良好的信效度，且在評(píng)估急性腦卒中患者的吞咽功能方面具有密切的相關(guān)性，其聯(lián)合使用可使急性腦卒中患者的吞咽功能評(píng)估更全面、更具體。

作者貢獻(xiàn)：朱亞芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文，論文、英文的修訂；朱亞芳、肖瑞、洪婧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；朱亞芳、李璇、雷清梅進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張曉梅、周宏珍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。