李多，王文軍，郭慶喜，熊彬，鄭俊蘭，范賢明*

多形性腺瘤是一種良性腫瘤，好發(fā)于腮腺、舌下腺等唾液腺，發(fā)生于下呼吸道者少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外已有較多氣管多形性腺瘤的報(bào)道［1-3］，支氣管多形性腺瘤則罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)病例報(bào)告［4-6］，尚無(wú)全面的總結(jié)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。本文報(bào)道1例西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科應(yīng)用電子支氣管鏡診斷并行腔內(nèi)介入治療成功的右主支氣管多形性腺瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

支氣管多形性腺瘤是罕見(jiàn)的良性氣道腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無(wú)特異性，容易漏診或誤診。國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)病例報(bào)告，尚無(wú)全面的總結(jié)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。本文詳細(xì)報(bào)道了1例支氣管多形性腺瘤患者的臨床資料，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)和總結(jié)報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 病例簡(jiǎn)介 患者，男，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難10個(gè)月，加重1個(gè)月”于2015-02-03入院。查體：體溫36.5 ℃，脈搏90次/min、呼吸23次/min、血壓124/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)吸氣相三凹征，右肺呼吸音較左肺明顯減低，未聞及干、濕啰音，心腹（-），無(wú)杵狀指，雙下肢無(wú)水腫。全血細(xì)胞分析、輸血前檢查、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)正常；心電圖正常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角質(zhì)素片段抗原21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCCA）正常。肺功能測(cè)定：中度堵塞性肺通氣功能障礙〔用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值百分比為65.1%、第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比為54.9%、FEV1/FVC為95.9%〕。2015-01-21本院門(mén)診胸部CT檢查示右主支氣管內(nèi)腫物？（見(jiàn)圖1）。2015-01-23門(mén)診支氣管鏡檢查示右主支氣管開(kāi)口稍下方類圓形新生物（見(jiàn)圖2），鉗取部分新生物送檢，病理組織學(xué)示右主支氣管內(nèi)有黏液樣基質(zhì)的短梭形細(xì)胞腫瘤（見(jiàn)圖3～4），免疫組化示腫瘤細(xì)胞角蛋白AE1/AE3(PCK)（+） （見(jiàn)圖5）、波形蛋白（Vimtin）（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（-）、S-100蛋白（+，部分）、P63（+）（見(jiàn)圖6）、CD34（-）、上皮膜抗原（EMA）（+，灶性腺管上皮）、CD99（+）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）（+）、細(xì)胞角蛋白7（CK7）（+）（見(jiàn)圖7）、突觸素（Syn）（-）、CD31（-）、增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）（+，約2%），病理診斷為右主支氣管多形性腺瘤。2015-02-03胸部增強(qiáng)CT檢查及氣道三維重建示右主支氣管內(nèi)一類圓形軟組織腫塊影，直徑約1.5 cm、邊緣光整、密度均勻、增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，右肺上葉、下葉見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影?；颊呒凹覍俨辉感行赝饪剖中g(shù)治療。2015-02-08行局麻下血管介入右側(cè)支氣管腫瘤供血血管栓塞術(shù)。2015-02-10氣管插管（氣管導(dǎo)管內(nèi)徑9.0 mm）全麻下經(jīng)電子支氣管鏡（Olypums BF1T-260型）行右主支氣管腔內(nèi)介入腫瘤切除術(shù)，采用冷凍切除新生物及氬氣刀清理創(chuàng)面，手術(shù)操作耗時(shí)20 min。術(shù)中切除新生物再次送檢病理組織學(xué)檢查示右主支氣管多形性腺瘤。術(shù)后患者呼吸困難消失，偶咳嗽，無(wú)咯血、發(fā)熱、胸痛、喘息。2015-02-11復(fù)查肺功能示肺通氣功能正常（FVC占預(yù)計(jì)值百分比為110.8%、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比為109.7%、FEV1/FVC為112.7%）。2015-02-12復(fù)查支氣管鏡見(jiàn)右主支氣管管腔基本通暢、管壁殘余少許壞死組織。2015-03-09復(fù)查胸部CT檢查示右主支氣管管腔通暢（見(jiàn)圖8）。2015-03-11復(fù)查支氣管鏡見(jiàn)右主支氣管管腔通暢（見(jiàn)圖9），右主支氣管前壁及右上葉支氣管開(kāi)口見(jiàn)少許壞死組織，右中間及各葉、段支氣管通暢，無(wú)新生物。術(shù)后隨訪24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，患者無(wú)咳嗽、喘息、呼吸困難，仍在隨訪中。

圖1 治療前胸部CT示右主支氣管內(nèi)腫物，管腔重度狹窄Figure 1 Chest CT showed severe lumen stenosis of tumor in the right main bronchial before treatment

1.2 文獻(xiàn)檢索 以“支氣管多形性腺瘤”為檢索詞通過(guò)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)和維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；以“polymorphic adenoma，bronchial”為檢索詞檢索 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2016年12月。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到支氣管多形性腺瘤相關(guān)文獻(xiàn)15篇，均為病例報(bào)告，共16例患者，加上本例患者，共17例支氣管多形性腺瘤患者，臨床資料見(jiàn)表1［4-5,7-19］。

2.2 臨床特征

2.2.1 一般資料 17例患者中男10例、女7例，年齡11～76歲，＜40歲7例、40～60歲6例、＞60歲4例。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 17例患者中無(wú)癥狀者5例；有癥狀者12例，主要表現(xiàn)為：咳嗽10例，呼吸困難6例，發(fā)熱3例，咳痰3例，咯血2例，喘息1例，胸痛1例，聲音嘶啞1例。陽(yáng)性異常體征為：肺部呼吸音減低或消失5例，肺部吸氣相干啰音2例，肺部叩診濁音1例。病程為7 d～20年。誤診情況：4例誤診為支氣管哮喘，2例誤診為支氣管炎，1例誤診為中央型肺癌。

2.2.3 影像學(xué)檢查 未描述胸部X線檢查或胸部CT檢查結(jié)果2例，2例僅有胸部X線檢查結(jié)果。胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常1例，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)3例；13例胸部CT檢查有異常表現(xiàn)，其中氣道腫物占位及管腔狹窄6例、管腔堵塞7例。

2.2.4 支氣管鏡檢查 1例未行支氣管鏡檢查，2例未描述支氣管鏡檢查結(jié)果，14例患者行支氣管鏡檢查：左主支氣管6例、右主支氣管4例、右中間段支氣管1例、右肺中葉支氣管1例、右肺下葉支氣管1例、左上葉支氣管1例。支氣管鏡下病變形態(tài)：管腔堵塞10例，息肉狀腫物3例，管腔狹窄1例。

2.2.5 治療方法 胸外科手術(shù)切除9例：肺葉切除術(shù)4例，支氣管楔形切除保肺術(shù)3例，全肺切除術(shù)2例。可彎曲支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療8例，其中7例腔內(nèi)介入治療1次處理完畢、1例實(shí)施3次鏡下介入治療。支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法，高頻電治療6例：高頻電圈套治療5例、高頻電熱燒灼治療1例；冷凍治療4例：冷凍切除治療3例、冷凍消融治療1例；氬氣刀治療3例。

表1 17例支氣管多形性腺瘤患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 17 patients with bronchial polymorphic adenoma

2.2.6 病理診斷結(jié)果 患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷為支氣管多形性腺瘤，其中免疫組化檢查2例。1例為左主支氣管多形性腺瘤合并右下肺鱗癌。

2.2.7 隨訪情況 5例未描述隨訪情況；其余12例患者治療后進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～9年，均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

多形性腺瘤是一種良性腫瘤，頭頸部多發(fā)，好發(fā)于腮腺，呼吸道漿液黏液腺與涎腺組織類似，因此呼吸道也可發(fā)生多形性腺瘤［2］。氣管及支氣管多形性腺瘤占肺部腫瘤的1%，在所有多形性腺瘤中占2%～9%［16］，文獻(xiàn)報(bào)道主要為氣管多形性腺瘤［4,20］。支氣管多形性腺瘤罕見(jiàn)，其發(fā)病原因、流行病學(xué)特點(diǎn)等尚不明確。支氣管多形性腺瘤大多起病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，缺乏特征性臨床表現(xiàn)。支氣管多形性腺瘤癥狀與腫瘤的大小及管腔狹窄程度相關(guān)，早期患者可無(wú)任何癥狀或異常體征。腫瘤逐漸生長(zhǎng)可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，腫瘤增大至堵塞氣道管腔1/2以上時(shí)，患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、呼吸困難。支氣管管腔明顯狹窄時(shí)產(chǎn)生干啰音，吸氣相顯著，重度狹窄時(shí)出現(xiàn)端坐位呼吸、吸氣相三凹征，容易被誤診為支氣管哮喘或支氣管結(jié)核。

隨著支氣管多形性腺瘤的逐漸增大，可導(dǎo)致大氣道堵塞出現(xiàn)堵塞性肺通氣功能下降。肺功能作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)支氣管多形性腺瘤等大氣道病變的診斷及治療后療效評(píng)估有參考價(jià)值［21］。胸部X線檢查診斷支氣管多形性腺瘤等大氣道腔內(nèi)病變的靈敏度不高，容易漏診。胸部CT為斷層掃描，具有空間、密度分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)增強(qiáng)CT薄層掃描后行中央氣道三維重建，稱為CT仿真支氣管鏡（CTVB）［22］，能敏感地發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)占位性病變，能準(zhǔn)確地判斷支氣管管腔狹窄程度和腔內(nèi)病變的形態(tài)、位置、血供情況及基底部是否帶蒂與管壁相連等。胸部CTVB不足之處在于不能判斷病變性質(zhì)，可能造成誤診［23］?？蓮澢夤茜R是氣管支氣管腫物重要的診斷方法。支氣管多形性腺瘤支氣管鏡下所見(jiàn)多為單個(gè)類圓形或結(jié)節(jié)狀包塊、邊界清楚，有包膜，但有時(shí)不完整，質(zhì)地中等，部分帶蒂可活動(dòng)，管腔部分或完全堵塞［2］。經(jīng)支氣管鏡直視下鉗夾活檢氣道新生物送檢病理組織學(xué)檢查和免疫組化檢查可以明確病因。上皮源學(xué)說(shuō)認(rèn)為多形性腺瘤腫瘤內(nèi)多種組織成分均來(lái)自外胚層，病理檢查光鏡下多形性腺瘤組織較為復(fù)雜且有多形性，同一腫瘤不同部位表現(xiàn)也不一致，主要由腺上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，免疫組化染色顯示多種角蛋白、S100蛋白、波形蛋白和SMA 陽(yáng)性［2,24-25］。

支氣管多形性腺瘤的治療目標(biāo)是去除病灶、解除堵塞、暢通氣道。治療方法分為胸外科手術(shù)和支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療。胸外科手術(shù)為傳統(tǒng)的治療方法，其治療方式還有肺葉切除、袖狀肺葉切除、支氣管切開(kāi)摘除腫瘤等［6］。胸外科手術(shù)治療具有損傷大、對(duì)患者打擊大、術(shù)后恢復(fù)慢、花費(fèi)較高的缺點(diǎn)，對(duì)老年人、肺功能差者風(fēng)險(xiǎn)較大。肺葉切除支氣管吻合術(shù)有發(fā)生術(shù)后支氣管吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)?？蓮澢夤茜R氣道腔內(nèi)介入治療具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、損傷小、見(jiàn)效快、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在良惡性中央氣道狹窄的治療中得到廣泛應(yīng)用，適用于中央氣道病變患者全身狀況差不能耐受外科手術(shù)、中央氣道惡性腫瘤全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)外科手術(shù)治療指征以及不愿行外科手術(shù)治療的患者［26］。支氣管多形性腺瘤的支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法有高頻電圈套+電凝、氬氣刀、激光等熱消融治療和冷凍治療［14,19］。采用高頻電圈套切除來(lái)完整去除帶蒂的支氣管多形性腺瘤，對(duì)病變的基底部采用氬氣刀進(jìn)行電凝處理可利于創(chuàng)面的止血。但高頻電燒灼及氬氣刀存在操作過(guò)程中耗氧較多，患者易發(fā)生低氧血癥，有發(fā)生氣道穿孔、氣道著火的風(fēng)險(xiǎn)。氣道腔內(nèi)冷凍切除治療則可以持續(xù)高濃度給氧，保障患者供氧，具有去除病灶迅速、不易發(fā)生氣道穿孔和不發(fā)生氣道著火的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在中央氣道疾病的腔內(nèi)介入治療應(yīng)用逐漸增多［27］，多形性腺瘤血供一般不豐富，適合凍切治療。多形性腺瘤是一種良性腫瘤，預(yù)后良好，但易發(fā)生惡變或復(fù)發(fā)，國(guó)外已有氣管多形性腺瘤惡變的報(bào)道［28］，故對(duì)支氣管多形性腺瘤患者治療后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪很有必要。

綜上所述，支氣管多形性腺瘤較為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無(wú)特異性，可彎曲支氣管鏡活檢病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查可以明確診斷，支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療是支氣管多形性腺瘤的有效治療方法。

作者貢獻(xiàn)：李多進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文并進(jìn)行論文的修訂；王文軍、郭慶喜、熊彬、鄭俊蘭負(fù)責(zé)病理及文獻(xiàn)資料的收集和整理；范賢明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。