鄭嘉堂，劉妍萌，孔玉俠，董愛梅,4*，李穎

普通感冒（簡稱感冒）是最常見的上呼吸道感染性疾?。ê喎Q上感），主要由病毒感染引起（70%～90%），成年人平均每年感冒2～6次［1］。感冒具有自限性，薈萃分析顯示，使用抗菌藥物治療感冒對發(fā)病后1～7 d的癥狀改善、感染控制與安慰劑無差別，然而出現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此不建議使用抗菌藥物預(yù)防及治療感冒［1-3］。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出合理使用抗菌藥物是提高療效、減少不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵，其臨床應(yīng)用是否合理主要基于“有無抗菌藥物應(yīng)用指征”和“選用的品種及給藥方案是否適宜”［4］。對于可能出現(xiàn)感冒樣癥狀的急性呼吸道感染，美國醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的2016版循證指南中，提出4條適用于無慢性肺病或免疫功能低下的成年急性呼吸道感染患者的推薦意見：（1）除非懷疑肺炎，對急性支氣管炎患者無需常規(guī)使用抗菌藥物；（2）癥狀提示A組鏈球菌性咽炎的患者，應(yīng)予以快速抗原檢測和/或細(xì)菌培養(yǎng)，僅對明確鏈球菌性咽炎者使用抗菌藥物；（3）癥狀持續(xù)超過10 d，嚴(yán)重癥狀持續(xù)或癥狀加重超過3 d的急性鼻竇炎患者，可使用抗菌藥物；（4）醫(yī)生不應(yīng)為感冒患者開具抗菌藥物［5］。此外，歐洲抗菌藥物消費(fèi)監(jiān)測（ESAC）研究組指出，不同上感類型患者抗菌藥物使用率應(yīng)控制在0～20%［6］。

目前國內(nèi)外研究多針對綜合醫(yī)院或基層社區(qū)對抗菌藥物的選擇及其療效、安全性、耐藥性和合理性進(jìn)行評估。而北京地區(qū)在綜合分析社區(qū)醫(yī)患雙方對感冒用抗菌藥物的用藥認(rèn)知、態(tài)度和行為、使用情況及其影響因素等方面缺乏重要的參考數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究從北京市社區(qū)居民的用藥認(rèn)知、態(tài)度、行為以及社區(qū)醫(yī)生處方等不同角度，綜合分析醫(yī)患雙方感冒用抗菌藥物的使用情況，探討醫(yī)患是否存在不合理用藥的誤區(qū)及其可能原因，以期制定有針對性的干預(yù)措施。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

目前國內(nèi)外關(guān)于合理使用抗菌藥物方面的研究多涉及在綜合醫(yī)院或基層社區(qū)的使用現(xiàn)況、耐藥性、安全性及合理性評估等，其中不乏單獨(dú)針對醫(yī)生或患者上呼吸道感染性疾病（簡稱上感）抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析。但針對社區(qū)醫(yī)患雙方兩個(gè)環(huán)節(jié)對感冒用抗菌藥物使用情況的相關(guān)報(bào)道較少見，北京地區(qū)更是缺乏重要的參考數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究從北京市社區(qū)居民的用藥認(rèn)知、態(tài)度、行為以及社區(qū)醫(yī)生處方等不同角度，綜合分析醫(yī)患雙方感冒用抗菌藥物的使用情況，探討醫(yī)患雙方不合理用藥的誤區(qū)及其可能原因，并提出相應(yīng)干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 社區(qū)居民

1.1.1 調(diào)查對象 2015年9—12月，采用便利抽樣法選取北京市S社區(qū)和H社區(qū)共220例居民為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲的社區(qū)門診就診居民；（2）過去3個(gè)月內(nèi)曾被社區(qū)醫(yī)生診斷為感冒的居民；（3）居民知情同意，能清晰回答調(diào)查問卷中的問題并能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有慢性肺部疾病及免疫功能低下者；（2）有流行性感冒、急性鼻竇炎、鏈球菌性咽炎、過敏性鼻炎等特異性呼吸道疾病者；（3）非所調(diào)查社區(qū)的居民。

1.1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用自制《社區(qū)居民普通感冒抗菌藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查問卷》進(jìn)行問卷調(diào)查，其內(nèi)容包括人口學(xué)資料（性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、參保情況）、居民對感冒用抗菌藥物使用認(rèn)知與態(tài)度（感冒最可能的病原體、抗菌藥物與消炎藥關(guān)系、感冒是否需要應(yīng)用抗菌藥物、感冒時(shí)對于醫(yī)生不開具抗菌藥物的觀念、社區(qū)開展抗菌藥物使用相關(guān)健康教育的必要性）、過去3個(gè)月內(nèi)感冒時(shí)抗菌藥物使用情況（抗菌藥物的來源、選用抗菌藥物的種類、是否聯(lián)用2種或以上抗菌藥物、抗菌藥物的使用途徑、抗菌藥物使用療程）、感冒時(shí)使用抗菌藥物的原因。

1.1.3 調(diào)查方法 由調(diào)查員指導(dǎo)社區(qū)居民填寫問卷，現(xiàn)場回收問卷。

1.2 社區(qū)醫(yī)生開具的感冒處方

1.2.1 調(diào)查對象 通過全科醫(yī)生工作站導(dǎo)出全部感冒處方資料，選取2016年S社區(qū)和H社區(qū)醫(yī)生開具的感冒處方1 110份。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被開具感冒處方居民；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下呼吸道、泌尿生殖道、消化道、皮膚等其他部位感染者；（2）處方資料不全，如患者一般資料缺失；（3）非所調(diào)查社區(qū)的居民。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查員收集被社區(qū)醫(yī)生開具感冒處方居民的人口學(xué)資料（性別、年齡、參保情況）、開具抗菌藥物的季節(jié)、開具抗菌藥物的情況（開具抗菌藥物的種類、劑型、聯(lián)合用藥情況及療程，被開具抗菌藥物居民有無實(shí)驗(yàn)室檢查支持的感染證據(jù)）。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在讀研究生組成，調(diào)查前集中培訓(xùn)調(diào)查員，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識和人文溝通技巧，并明確調(diào)查目的、內(nèi)容、方法和注意事項(xiàng)。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）問卷多項(xiàng)重要內(nèi)容填答漏缺；（2）答案呈明顯規(guī)律性；（3）答案存在邏輯錯(cuò)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，審核無誤后導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民抗菌藥物使用情況

2.1.1 居民問卷調(diào)查情況 共發(fā)放問卷220份，剔除無效問卷10份，回收有效問卷210份，有效回收率為95.5%。

2.1.2 居民對感冒用抗菌藥物使用認(rèn)知與態(tài)度 210例居民中，55例（26.2%）知曉感冒最可能的病原體是病毒，53例（25.2%）認(rèn)為抗菌藥物就是消炎藥，143例（68.1%）認(rèn)為感冒不需要應(yīng)用抗菌藥物，58例（27.6%）認(rèn)為社區(qū)開展抗菌藥物使用相關(guān)健康教育是非常必要的，詳見表1。

2.1.3 居民過去3個(gè)月內(nèi)感冒時(shí)抗菌藥物使用情況 45例（21.4%）居民在過去3個(gè)月內(nèi)感冒時(shí)使用抗菌藥物。不同人口學(xué)特征居民感冒時(shí)抗菌藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

抗菌藥物的來源：家庭備藥30例（66.7%），醫(yī)生處方15例（33.3%）；選用抗菌藥物的種類：β-內(nèi)酰胺類40例（88.9%），喹諾酮類5例（11.1%）；是否聯(lián)用2種或以上抗菌藥物：是4例（8.9%），否41例（91.1%）；抗菌藥物的使用途徑：口服39例（86.7%），靜脈滴注2例（4.4%），其他4例（8.9%）；抗菌藥物使用療程：1～3 d 13例（28.9%），4～7 d 32例（71.1%）；感冒時(shí)使用抗菌藥物的原因：30例（66.7%）希望減輕發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、咽痛、乏力、肌肉酸痛等感冒癥狀，10例（22.2%）希望抗菌藥物能縮短病程，5例（11.1%）為其他原因。

2.2 社區(qū)醫(yī)生開具感冒處方情況

2.2.1 不同人口學(xué)特征居民被開具抗菌藥物率比較 1 110份醫(yī)生開具的感冒處方中，抗菌藥物234份（21.1%）。不同性別、年齡、參保情況居民被開具抗菌藥物率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.2.2 不同季節(jié)社區(qū)醫(yī)生開具抗菌藥物率比較 不同季節(jié)社區(qū)醫(yī)生開具抗菌藥物中，春季（3～5月）32份（18.1%），夏季（6～8月）39份（15.2%），秋季（9～11月）89份（24.5%），冬季（12～2月）74份（23.6%）。不同季節(jié)社區(qū)醫(yī)生開具抗菌藥物率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.962，P=0.019）。

2.2.3 社區(qū)醫(yī)生開具抗菌藥物情況 開具抗菌藥物的種類：二代頭孢菌素類183份（78.2%），青霉素類44份（18.8%），喹諾酮類7份（3.0%）；抗菌藥物均為口服；無聯(lián)合使用抗菌藥物居民；療程：1～3 d 10份（4.3%），4～7 d 217份（92.7%），7 d以上7份（3.0%）。

表1 居民對感冒用抗菌藥物使用認(rèn)知與態(tài)度情況（n=210）Table 1 Residents' knowledge and attitude toward of use of anti -bacterial agents for common cold

表2 不同人口學(xué)特征居民感冒時(shí)抗菌藥物使用率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of community residents use of anti -bacterial agents with different demographic features

2.2.4 被開具抗菌藥物居民的實(shí)驗(yàn)室檢查情況 234例次被開具抗菌藥物居民中有12例次居民進(jìn)行血常規(guī)檢查，其中5例次（41.7%）發(fā)現(xiàn)血象升高，其余7例次（58.3%）血象正常。

3 討論

3.1 北京市社區(qū)居民和醫(yī)生感冒用抗菌藥物使用不合理

表3 不同人口學(xué)特征居民被開具抗菌藥物率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of prescriptions anti-bacterial agents with different demographic features

3.1.1 北京市社區(qū)居民感冒用抗菌藥物使用的認(rèn)知、態(tài)度和行為存在誤區(qū) 本研究結(jié)果顯示，65.7%居民不知道感冒病原體，提示居民缺乏必要的感冒及抗菌藥物相關(guān)科普知識。本研究結(jié)果顯示，居民所用抗菌藥物主要來源于家庭備藥（66.7%），而居民使用抗菌藥物的原因主要是希望減輕發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、咽痛、乏力、肌肉酸痛等感冒癥狀（66.7%）。這與林薇等［7］對寧波市社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果相似，后者發(fā)現(xiàn)居民家庭備藥是普遍現(xiàn)象，同時(shí)備有多種抗菌藥物的家庭也為數(shù)不少，其來源包括自行于藥店購買（無需處方）以及既往用藥時(shí)自行減少劑量和/或縮短療程的剩余藥品。在過去3個(gè)月內(nèi)感冒時(shí)抗菌藥物使用率為21.4%，高于推薦水平［6］。

3.1.2 社區(qū)醫(yī)生開具抗菌藥物時(shí)未嚴(yán)格把握用藥指征 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生開具的感冒處方中抗菌藥物占21.1%。不同季節(jié)社區(qū)醫(yī)生開具抗菌藥物率有差異，其中秋冬季為48.1%，明顯高于不同上感類型居民的抗菌藥物使用率（20.0%）［6］。本調(diào)查所涉及的居民年齡偏大，老年人常伴有基礎(chǔ)疾病，且免疫功能相對低下，可能更易出現(xiàn)感冒并發(fā)癥及繼發(fā)細(xì)菌感染；因此對于此類特殊人群，社區(qū)醫(yī)生更傾向于在無實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果下經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗菌藥物，其開具處方的原因可能包括對診斷的不確定性、擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥、經(jīng)驗(yàn)性用藥、抗菌藥物知識欠缺、缺乏職業(yè)精神、回應(yīng)患者的主動(dòng)要求、避免醫(yī)患糾紛等［8-12］。然而有研究顯示，部分感冒患者并不期望醫(yī)生開具抗菌藥物，但醫(yī)生可能先入為主地認(rèn)為患者希望用藥而主動(dòng)開具抗菌藥物［8］。這些現(xiàn)象提示醫(yī)患之間用藥信息不對稱和缺乏溝通。

3.2 抗菌藥物的不合理使用危害性大 不合理使用抗菌藥物可產(chǎn)生許多危害，這不僅會(huì)造成資源浪費(fèi)和環(huán)境污染，也加重社會(huì)、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其不良反應(yīng)還會(huì)對患者造成傷害，包括對全身多個(gè)系統(tǒng)（血液循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)和破壞人體內(nèi)的正常菌群而導(dǎo)致二重感染，甚至產(chǎn)生多重耐藥菌株或超級細(xì)菌，對患者構(gòu)成威脅［9,12］。

3.3 促進(jìn)社區(qū)抗菌藥物的合理化使用 （1）加強(qiáng)社區(qū)居民相關(guān)的科普教育，多項(xiàng)研究證實(shí)開展健康教育有利于改善居民對抗菌藥物使用的認(rèn)知、態(tài)度和行為，從而降低抗菌藥物使用率［13-15］。本研究中僅有27.6%的社區(qū)居民認(rèn)為社區(qū)開展抗菌藥物使用相關(guān)健康教育是非常必要的，提示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員尚需努力探索其他通俗易懂的健康教育內(nèi)容，基于循證醫(yī)學(xué)（例如感冒于秋冬季節(jié)高發(fā)）為居民提供有針對性的健康教育。（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員診斷技術(shù)和抗菌藥物知識水平。國外研究顯示，對C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)的檢測有助于醫(yī)生迅速判斷病毒或細(xì)菌感染，進(jìn)而能顯著降低感冒處方中抗菌藥物使用率［16］。當(dāng)不確定是否需要開具抗菌藥物時(shí)，有證據(jù)支持推遲開具抗菌藥物有助于增加患者滿意度和降低抗菌藥物使用率［11］。（3）加強(qiáng)衛(wèi)生行政干預(yù)，完善抗菌藥物監(jiān)督體系，實(shí)行質(zhì)量考評和獎(jiǎng)懲措施。

綜上所述，北京市社區(qū)居民感冒用抗菌藥物使用的認(rèn)知、行為和態(tài)度存在誤區(qū)，抗菌藥物使用率高于推薦水平，抗菌藥物主要來源于家庭備藥，用藥目的主要是希望緩解感冒癥狀。社區(qū)醫(yī)生對感冒患者開具抗菌藥物率亦高于推薦水平，未嚴(yán)格把握抗菌藥物用藥指征。針對不容樂觀的抗菌藥物使用現(xiàn)狀，醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)采取有針對性的干預(yù)措施，以期促進(jìn)社區(qū)抗菌藥物的合理化使用。

作者貢獻(xiàn)：鄭嘉堂負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的查詢、調(diào)研方案的提出和文章的撰寫；鄭嘉堂、劉妍萌、孔玉俠、李穎負(fù)責(zé)調(diào)查研究的具體實(shí)施、文章的審校；董愛梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與修改。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

如樣本量較小、選擇調(diào)查對象時(shí)未采取隨機(jī)抽樣方法，醫(yī)生處方資料雖排除了其他呼吸道疾病，但僅利用了第一診斷，未考慮合并疾病的情況，即抗菌藥物處方可能用于治療合并疾?。ㄓ绕渎圆∪巳海?。問卷調(diào)查僅針對居民，未涵蓋社區(qū)醫(yī)生自身對感冒用抗菌藥物使用的認(rèn)知、行為和態(tài)度及醫(yī)患雙方用藥之間的差異。因此本研究不能完全闡明目前社區(qū)感冒用抗菌藥物使用現(xiàn)狀中存在的所有問題，結(jié)果外推需注意，希望未來有機(jī)會(huì)進(jìn)一步開展更為全面且具有更高證據(jù)等級的研究。