李 陽，張連陽

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

開放性骨盆骨折是指與外界(包括直腸、陰道、尿道)相通的骨盆骨折,占所有骨盆骨折2%～4%，病死率高達(dá)23%～57%[1]。在創(chuàng)傷中心建設(shè)初期，有人就提出開放性骨盆骨折只有在創(chuàng)傷中心才能得到有效救治[2]。事實(shí)上，開放性骨盆骨折也是最典型的嚴(yán)重多發(fā)傷，系高能量創(chuàng)傷，除骨盆、腹腔內(nèi)臟器損傷外，還同時伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。對于創(chuàng)傷外科醫(yī)師而言，軟組織損傷往往比骨折和臟器損傷處理更加棘手，且對患者的預(yù)后影響更大。本文從開放性骨盆骨折的軟組織損傷評估、早期處理、感染控制和軟組織修復(fù)重建方面闡述其處置策略供同道參考。

1 開放性骨盆骨折軟組織損傷的評估

骨盆骨折不同類型的致傷原因所造成的軟組織損傷形式也不盡相同，具體表現(xiàn)為軟組織挫傷或擦傷、閉合或開放性軟組織脫套傷或上述損傷形式的各種組合。開放性骨盆骨折的軟組織損傷存在出血多、污染重、換藥難和封閉晚四個特點(diǎn)。首先，骨盆區(qū)具有側(cè)枝吻合豐富血管叢，骨盆損傷后周圍軟組織具有填塞作用，可以限制受傷后持續(xù)出血;而開放性骨盆骨折由于軟組織完整性的破壞、填塞效應(yīng)消失，導(dǎo)致骨折斷端以及創(chuàng)面出血無法得到有效控制。其次，開放性骨盆骨折斷端與直腸、陰道、尿道等相通，使得感染風(fēng)險大大增加，且其軟組織創(chuàng)面多數(shù)位于會陰、臀部或背部，這些部位由于體位的影響，觀察和換藥難度大。最后，由于創(chuàng)面的缺損、感染、壞死等，往往造成創(chuàng)面封閉延遲，影響預(yù)后。

由于骨盆區(qū)解剖復(fù)雜且涉及泌尿、生殖、消化和運(yùn)動多個系統(tǒng)，不同區(qū)域損傷面臨的問題和臨床處置策略也不盡相同。因此，傳統(tǒng)的軟組織損傷分型系統(tǒng)如Gustilo-Anderson分型和OTA分型(Orthopedic Trauma Association,OTA)無法滿足對開放性骨盆骨折軟組織損傷評估要求。目前，臨床應(yīng)用較為廣泛的開放性骨盆骨折軟組織損傷分型系統(tǒng)是Faringer等[3]1994年提出的Faringer分區(qū)(表1),其臨床意義在于提供了早期腸造口的指導(dǎo)性原則，但未綜合考慮骨盆骨折的嚴(yán)重程度對軟組織處理的影響。在Faringer分區(qū)的基礎(chǔ)上，Jones等[4]1997年通過對39例開放性骨盆骨折患者的回顧性研究，綜合了骨盆骨折與軟組織損傷的嚴(yán)重程度，提出了開放性骨盆骨折的Jones-Powell分型(表2)，該分型在評估傷情嚴(yán)重程度和預(yù)測死亡風(fēng)險方面具有一定意義，并在Cannada和Guo 等[5-6]的研究中得到了印證，但其對軟組織處理的指導(dǎo)并沒有實(shí)質(zhì)性改進(jìn)。

表1 開放性骨盆骨折軟組織損傷Faringer分區(qū)

表2 開放性骨盆骨折Jones-Powell分型

此外，F(xiàn)u 等[7]將會陰區(qū)分為泌尿生殖區(qū)和直腸肛門區(qū)，根據(jù)損傷缺損區(qū)域和是否合并尿道及直腸肛管損傷提出了一種開放性骨盆骨折會陰區(qū)軟組織損傷改良分型(表3)，并針對每種軟組織損傷類型提出了相應(yīng)的修復(fù)策略，但目前應(yīng)用較少，未來需要更多的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其指導(dǎo)意義。

表3 開放性骨盆骨折會陰區(qū)軟組織損傷改良分型和修復(fù)策略

2 開放性骨盆骨折軟組織損傷的早期處理

2.1早期傷口處置 開放性骨盆骨折軟組織損傷特點(diǎn)是傷口大而深、污染重,往往涉及會陰、臀部、腹股溝區(qū)，并可深達(dá)肛周、直腸前或骶前間隙。早期傷口處理的目的是止血和減少污染。需要注意的是，出血控制永遠(yuǎn)優(yōu)先于清創(chuàng)，只有在出血得到初步控制、血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，才考慮對傷口進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。開放性傷口要留取深部組織行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，對于污染嚴(yán)重的傷口，還需考慮梭狀芽孢桿菌感染，并根據(jù)患者的免疫接種史給予破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。根據(jù)創(chuàng)傷法則“The best solution is dilution(污染最好的解決方案就是稀釋)”，清創(chuàng)時使用大量加溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，同時清除傷口內(nèi)所有異物和壞死組織。為了不破壞軟組織表面屏障，不建議使用碘伏、過氧化氫等殺菌劑沖洗創(chuàng)面[8]。如果清創(chuàng)后術(shù)野較為清潔，可以一期縫合傷口但必須在傷口內(nèi)放置多根引流管以保證充分引流，必要時可考慮放置雙腔引流管，從側(cè)孔持續(xù)注入等滲液沖洗傷口。引流管一般于術(shù)后5d拔除。對于因需行腹膜外填塞[9]壓迫止血不能一期縫合的傷口，可以在填塞紗布取出后置入雙腔引流管，通過換藥及沖洗使傷口逐漸縮小愈合。在早期，特別對于有盆腔填塞的患者，由于出血尚未控制，負(fù)壓吸引有加重出血的可能，一般不建議使用。負(fù)壓封閉一旦吸引不暢或封閉不嚴(yán)，反而會使局部液體積聚，加重感染[9]，應(yīng)密切觀察確保負(fù)壓有效。

2.2膀胱造瘺與結(jié)腸造口 尿液和糞便污染是造成盆底感染及難以控制的主要原因。對于合并尿道和直腸肛管損傷的患者，早期通過膀胱造瘺和結(jié)腸造口可保證盆底潔凈、干燥，減少軟組織感染機(jī)會，即使發(fā)生感染，處理也較為容易。開放性骨盆骨折患者往往存在尿道斷裂，對于懷疑合并尿道損傷的患者，診斷性導(dǎo)尿、尿道造影等是診斷尿道損傷的有效辦法。若尿管無法插入膀胱內(nèi)或發(fā)現(xiàn)尿管經(jīng)尿道斷裂處插入周圍組織，或造影有陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早行膀胱穿刺造瘺(圖1)。臨床實(shí)踐中，早期結(jié)腸造口對會陰部開放傷患者的傷口處置帶來便利，有助于感染控制和早期進(jìn)食。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果也表明，根據(jù)Faringer分區(qū)選擇性行腸造口能降低開放性骨盆骨折患者的病死率[10-13]，但由于其較為罕見，大宗病例研究十分困難，目前已有的臨床證據(jù)等級不高，未來仍需前瞻性多中心研究來證明早期造口對此類患者的獲益[14]。

圖1 患者男性，13歲,卡車碾壓致開放性骨盆骨折合并尿道斷裂，在會陰部開放性傷口內(nèi)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿球囊

2.3清創(chuàng)節(jié)奏的把握 清創(chuàng)節(jié)奏的把握對感染控制具有非常重要的意義。在清創(chuàng)后當(dāng)天，由于細(xì)菌負(fù)荷明顯降低，各項(xiàng)感染指標(biāo)會顯著下降，隨著時間的推移又逐漸增長。在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，第二次清創(chuàng)時間應(yīng)在第一次清創(chuàng)后24～72h。早期積極、快節(jié)奏的清創(chuàng)可降低患者感染風(fēng)險，為后期骨盆重建手術(shù)贏得機(jī)會。然而每一次清創(chuàng)都是對患者脆弱機(jī)體的再次打擊，都可能損害已經(jīng)形成的屏障導(dǎo)致菌血癥。如何在患者可承受感染負(fù)荷上限來臨之前進(jìn)行清創(chuàng)往往難以把握。因此，動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、中心粒細(xì)胞CD64等感染指標(biāo)綜合評估患者感染負(fù)荷及免疫狀態(tài)，在恰當(dāng)時間果斷清創(chuàng)才能讓患者最大獲益。

3 開放性骨盆骨折軟組織損傷的感染控制

度過出血休克期后，由于患者的免疫平衡遭受巨大破壞，下一個問題就是感染。軟組織感染是開放性骨盆骨折救治中的難點(diǎn)。由于傷口多在會陰部或臀部，鄰近肛門、泌尿生殖道，或伴有直腸肛門或泌尿生殖道的損傷，使得開放性骨盆骨折軟組織感染發(fā)生率居高不下。Jones等[4]報道開放性骨盆骨折合并會陰及直腸肛管損傷患者感染率高達(dá)77%。同時，因?yàn)榧蓱勗俪鲅L(fēng)險或患者本身因疼痛而導(dǎo)致翻身困難，更增加了感染發(fā)生的風(fēng)險。開放性骨盆骨折患者早期出血控制復(fù)蘇階段大多在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。除了開放性創(chuàng)面沾染細(xì)菌外，在廣譜抗生素及監(jiān)護(hù)室環(huán)境中也極易感染耐藥菌。根據(jù)筆者所在醫(yī)院2020年重癥監(jiān)護(hù)室病原菌構(gòu)成及藥敏分析報告，排行前五位的感染細(xì)菌分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。在每次換藥過程中，傷口內(nèi)組織標(biāo)本要留取雙份深部組織標(biāo)本送細(xì)菌及藥敏檢測以便后期指導(dǎo)抗生素的使用。

早期出血控制后，對于骨盆開放傷口的處理，頻繁換藥對醫(yī)師和患者的難度和痛苦難以想象。此時，使用負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)對封閉創(chuàng)面預(yù)防感染具有一定優(yōu)勢。首先，VSD的泡沫薄膜能完全封閉創(chuàng)面形成物理屏障屏蔽細(xì)菌，阻止細(xì)菌進(jìn)入傷口，避免交叉感染；其次，VSD可通過負(fù)壓作用通暢引流、減少毒素吸收同時增加創(chuàng)面組織血流量，促進(jìn)肉芽生長加快創(chuàng)面修復(fù)；再者，VSD更換周期為5～7d，減少換藥頻率、減輕患者痛苦。然而，在VSD貼膜封閉創(chuàng)面的過程中也存在一定難度，特別是Faringer I區(qū)，漏氣和出血是VSD常見的問題。針對漏氣，在安裝VSD時應(yīng)選擇合適的體位(如側(cè)臥位或截石位)以充分暴露創(chuàng)面避免因體位影響貼膜。出血多因患者凝血功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛滲血所致，此時可拆除VSD用普通敷料加壓包扎，同時查凝血象及血栓彈力圖(TEG)，根據(jù)凝血障礙的具體環(huán)節(jié)輸注相應(yīng)血液制品。另外，要特別注意不能以更換VSD的時機(jī)作為再次清創(chuàng)的依據(jù)，不因VSD的使用而延遲再次清創(chuàng)的時機(jī)。

此外，應(yīng)特別重視骨盆側(cè)方和髖部區(qū)域的軟組織潛行脫套損傷，也稱Morel-Lavallee損傷。此類損傷雖然沒有開放性傷口，但由于皮下組織與深筋膜之間因巨大剪切力而失去黏附，穿支血管斷裂可導(dǎo)致皮下積血、積液和皮膚壞死引起繼發(fā)性感染[15]。針對此類損傷，在早期評估中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注骨盆區(qū)有無皮下淤斑，局部有無波動感和皮膚感覺異常。超聲和CT可作為有效的輔助檢查手段發(fā)現(xiàn)皮下積液積氣[16]。Morel-Lavallee損傷處理原則是早期發(fā)現(xiàn)、有效引流并針對性使用抗生素預(yù)防感染[17-18](圖2)。

圖2 骨盆側(cè)方和髖部區(qū)域的軟組織潛行脫套損傷(Morel-Lavallee損傷)

4 開放性骨盆骨折軟組織損傷的修復(fù)重建

部分Faringer II區(qū)和III區(qū)污染不重的軟組織損傷可以清創(chuàng)后一期關(guān)閉。但是多數(shù)情況下，開放性骨盆骨折創(chuàng)面往往污染嚴(yán)重或軟組織缺損無法做到一期關(guān)閉。對于此類患者，軟組織重建主要分為兩個階段：第一階段為出血控制后，局部清創(chuàng)清除感染及壞死組織并使用負(fù)壓封閉引流，每5～7天為一個周期，根據(jù)實(shí)際情況重復(fù)若干個周期；第二階段為創(chuàng)面感染得到有效控制，局部肉芽生長良好，可以采用游離植皮或皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。游離皮片植皮技術(shù)難度相對較低，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的皮膚缺損修復(fù)技術(shù)，取皮部位可選擇頭皮、腹部、大腿或小腿。電動取皮刀和拉網(wǎng)植皮技術(shù)的應(yīng)用可使游離皮片的利用率大大提升。皮瓣技術(shù)相對顯微外科技術(shù)有一定要求，目前只能在部分具有顯微外科技術(shù)能力的醫(yī)院開展。骨盆區(qū)軟組織缺損常用皮瓣有陰股溝皮瓣、股薄肌皮瓣、腹直肌帶蒂皮瓣、腹壁下動脈皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣、縫匠肌皮瓣、髂腹股溝皮瓣等[19](圖3、4)。此外，針對臀部等皮膚延展性較好的區(qū)域，采用皮膚牽張閉合術(shù)消滅或縮小創(chuàng)面是新的選擇(圖5)。利用皮膚的機(jī)械蠕變效應(yīng)，在數(shù)個周期的循環(huán)牽張下，可有效減小創(chuàng)面皮膚缺損面積甚至達(dá)到無張力閉合的效果。該技術(shù)不增加供區(qū)損傷，且可縮短治療周期，并可最大限度保留皮膚缺損處功能[20]。

圖3 患者男性，65歲，開放性骨盆骨折合并會陰部皮膚軟組織缺損，陰股溝旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)會陰部創(chuàng)面

圖4 患者男性，48歲，貨車碾壓致開放性骨盆骨折合并左髖部大面積皮膚軟組織缺損，腹直肌帶蒂皮瓣修復(fù)局部創(chuàng)面

圖5 患者男性，36歲。a.開放性骨盆骨折合并右臀部20cm×12cm面積皮膚缺損；b.皮膚牽張閉合器對創(chuàng)緣皮膚進(jìn)行牽張；c.經(jīng)過5個牽張循環(huán)皮膚無張力閉合；d.間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面

綜上所述，盡管近年來對軟組織損傷的處置日益重視，其評估、診斷和治療技術(shù)也有了長足進(jìn)步，開放性骨盆骨折軟組織損傷處置仍面臨巨大挑戰(zhàn)，其復(fù)雜之處在于涉及消化、泌尿、生殖和運(yùn)動等多個系統(tǒng)，需要創(chuàng)傷外科醫(yī)師具有豐富全面的外科知識和技能儲備。早期準(zhǔn)確的軟組織損傷評估分型、及時合理的結(jié)腸造口和膀胱造瘺、穩(wěn)健的清創(chuàng)節(jié)奏把握、有的放矢的抗生素使用和感染控制以及精妙的創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)運(yùn)用是開放性骨盆骨折軟組織損傷成功治療的關(guān)鍵。