黃 波,王坪稀，任 洪，張 東，曾凡偉

四川省達州市中心醫(yī)院骨科，四川 達州 635000

髕骨骨折臨床較為常見，髕骨是人體最大的籽骨，位于股骨下端前面，連接著股四頭肌與髕韌帶的骨性橋梁，在伸膝功能中發(fā)揮重要作用：不僅可以傳導(dǎo)并增強股四頭肌的力量，還可保護股骨髁部免遭暴力的損傷，發(fā)揮膝關(guān)節(jié)保護作用[1-2]。因此，臨床針對髕骨骨折的主要治療目標(biāo)在于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性、堅強固定及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整以促進患者早日進行康復(fù)訓(xùn)練[3]。由于髕骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既往臨床常用的切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，手術(shù)效果明確，可有效幫助骨折復(fù)位[4]。但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)此類手術(shù)也存在無法全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、無法直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面等局限性[5-6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助各類外科手術(shù)治療取得了較大進展，但由于髕骨骨折關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)開展時間不長，存在一定操作難度，其療效尚存在爭議。筆者醫(yī)院骨科2015年4月—2019年1月收治髕骨骨折患者94例，通過探討關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效，以期為臨床提供數(shù)據(jù)參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片等影像學(xué)證實為髕骨骨折；(2)年齡≥18歲；(3)符合手術(shù)指征，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；(4)橫行、縱向、斜行的髕骨骨折；(5)均為新鮮骨折，既往該處無骨折史者;(6)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)污染嚴重的開放性骨折；(2)合并嚴重肝腎功能障礙；(3)粉碎性髕骨骨折；(4)未能完成隨訪；(5)妊娠及哺乳期婦女。

本組患者94例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為切開組(切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療,46例)和關(guān)節(jié)鏡組(關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定治療,48例)，切開組男性27例，女性19例;年齡23～68歲，平均41.3歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.1～27.5kg/m2，平均23.95kg/m2；致傷原因：道路交通傷19例，摔傷16例，墜落傷11例；住院時間0.7～5d，平均3.2d。關(guān)節(jié)鏡組男性28例，女性20例，年齡22～71歲，平均42.9歲；BMI 20.8～27.1kg/m2，平均24.07kg/m2；致傷原因：道路交通傷22例，摔傷18例，墜落傷8例；住院時間0.9～6d，平均3.2d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(G2014-04-101),患者及其家屬知情且簽署同意書。

2 手術(shù)方法

切開組：給予切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單，取髕前縱行直切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離皮瓣，暴露骨折部位，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨折面上血塊清除，將骨折復(fù)位并采用巾鉗固定，隨后屈膝90°，取導(dǎo)針分別在髕骨中外1/3與中內(nèi)1/3交界處由近向遠平行穿出，沿導(dǎo)針擴孔，選取合適的空心釘旋入，擰緊。將導(dǎo)針拔出，采用直徑1.5mm的鋼絲從空心釘尾部沿孔道穿出，再從另外一根空心釘尾部穿進，使鋼絲呈“8”字形纏繞，收緊固定，術(shù)中C臂機透視確認骨折復(fù)位嚴密、關(guān)節(jié)面平整，沖洗、止血并縫合，加壓包扎。

關(guān)節(jié)鏡組：給予關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單，膝蓋彎曲呈30°，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前內(nèi)、前外側(cè)入路，生理鹽水沖洗以保證關(guān)節(jié)腔內(nèi)視野清晰，取出關(guān)節(jié)內(nèi)細小軟骨碎片；關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)患者具體的骨折類型行手法復(fù)位，復(fù)位完成后，骨折塊采用閉合復(fù)位導(dǎo)向器及復(fù)位巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定，采用探鉤等器械撬撥協(xié)助復(fù)位，確認髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，將閉合復(fù)位導(dǎo)向器卡緊。確定無誤后，自導(dǎo)向器孔內(nèi)由髕骨骨折端一側(cè)鉆入第1枚空心釘導(dǎo)針，松開并平行移動閉合復(fù)位導(dǎo)向器，第2枚空心釘導(dǎo)針重復(fù)上述操作鉆入，床旁X線機確認導(dǎo)針位置、骨折對位，擰入2枚適合長度的半螺紋空心拉力螺釘。手術(shù)結(jié)束后伸膝位石膏托固定。

術(shù)后處理：均給予抗感染處理，指導(dǎo)患者適度鍛煉。術(shù)后采用門診復(fù)查的方式隨訪6個月。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況，包括切口長度、手術(shù)時間、骨折愈合時間；(2)記錄兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)于術(shù)后6個月評價患者臨床療效[7]，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考胥少汀式髕骨張力帶固定。術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動范圍在141°～150°，解剖復(fù)位，勞動能力正常；良：膝關(guān)節(jié)活動范圍在121°～140°，關(guān)節(jié)面錯位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，偶爾疼痛，勞動能力稍差；可：膝關(guān)節(jié)活動范圍在91°～120°，關(guān)節(jié)面錯位1～2mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，輕度疼痛，勞動能力受影響；差：關(guān)節(jié)面錯位>2mm，膝關(guān)節(jié)活動范圍<90°，持續(xù)的疼痛，喪失勞動能力；(4)于術(shù)前、術(shù)后6個月采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[8]、視覺模擬評分(VAS)[9]評價患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛狀況，其中膝關(guān)節(jié)Lysholm評分包括跛行、不穩(wěn)定、交鎖、支撐、腫脹、疼痛、爬樓梯、下蹲等8個項目，滿分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越理想。VAS 0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡組切口長度、骨折愈合時間短于切開組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分升高，且關(guān)節(jié)鏡組高于切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)節(jié)鏡組VAS低于切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后6個月隨訪，切開組出現(xiàn)3例骨折畸形愈合，1例骨折不連接，3例傷口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%(7/46)；關(guān)節(jié)鏡組出現(xiàn)2例骨折畸形愈合，1例骨折不連接，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.987，P=0.159)。關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率高于切開組(P<0.05)。見表3。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、VAS比較

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

討 論

研究指出，髕骨可強化股四頭肌的機械效應(yīng)，并可協(xié)助伸膝過程的順利進行[10]。而由于髕骨位置表淺，易于受直接暴力損傷導(dǎo)致骨折。既往研究結(jié)果顯示[11]，骨折患者中髕骨骨折發(fā)生率為1%。髕骨骨折的發(fā)病機制通常分為直接暴力和間接暴力兩種，直接暴力常導(dǎo)致的多為粉碎性骨折，而間接暴力則導(dǎo)致股四頭肌劇烈收縮，進而使骨折嚴重。髕骨骨折的手術(shù)指征為髕骨骨折伴伸膝裝置破壞、移位>2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定是目前治療髕骨骨折最廣泛的術(shù)式之一，適用于大多數(shù)具有手術(shù)指征的髕骨骨折，可恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)患者伸膝功能[12]。但存在傷口感染、鋼絲斷裂、克氏針?biāo)蓜用摮龅蕊L(fēng)險，且隨著患者對舒適醫(yī)療要求的提高，尋找一種微創(chuàng)、安全且有效的手術(shù)方式具有積極的臨床意義。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其用于治療髕骨骨折的報道也逐漸增多，但有關(guān)其是否能替代切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定尚需要更多的臨床研究以證實。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組治療后的臨床優(yōu)良率、圍手術(shù)期指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛改善均優(yōu)于切開組，提示關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效顯著。主要在于此類手術(shù)有以下優(yōu)勢：微創(chuàng)，均屬于小切口，且采取皮內(nèi)縫合，無需拆線，術(shù)后可快速康復(fù)；關(guān)節(jié)鏡可直接觀察患者骨折情況，有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎屑，可以發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，并保證關(guān)節(jié)軟骨解剖復(fù)位，提高骨折復(fù)位的精確度；此外，切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定導(dǎo)針或克氏針鉆入也多依靠術(shù)者經(jīng)驗及手感，術(shù)中反復(fù)的透視延長了手術(shù)時間。在實際操作中臨時固定髕骨骨折多使用巾鉗，為了保持良好的骨折復(fù)位效果，巾鉗鉗夾的位置可能會占據(jù)最佳進針點，妨礙導(dǎo)針的順利鉆入，而閉合復(fù)位導(dǎo)向器在精準(zhǔn)定位的同時，還可發(fā)揮鉗夾復(fù)位臨時固定的作用[13-14]。關(guān)節(jié)鏡直視下骨折復(fù)位滿意后，于髕骨上下極合適位置先使用閉合復(fù)位導(dǎo)向器的點狀復(fù)位鉗鉗夾鎖緊，透視下調(diào)整導(dǎo)向器角度，精準(zhǔn)定位幫助導(dǎo)針順利鉆入。關(guān)節(jié)鏡及閉合復(fù)位導(dǎo)向器的應(yīng)用均符合微創(chuàng)和精準(zhǔn)的要求，可明顯減少創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛，促進患者康復(fù)[15-17]。另兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定治療不會增加不良反應(yīng)，安全可靠，符合微創(chuàng)理念，避免感染風(fēng)險，術(shù)后快速康復(fù)。本研究中納入病例均為橫行、縱向、斜行的髕骨骨折患者，而針對嚴重粉碎骨折患者，由于其伸膝裝置破壞較重，缺乏鏡下對伸膝裝置修復(fù)措施，閉合復(fù)位困難，不適宜行關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位術(shù)。臨床可視患者具體骨折類型給予合適的術(shù)式治療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效確切，可有效改善圍手術(shù)期指標(biāo)，減少患者術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。