李雅欣，馮德宏，郭 宇，丁育健，朱浩明，王 凌

無錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214002

隨著我國人口老齡化加速，老年患者骨質(zhì)疏松比例逐年增高，導致髖部骨折患者逐年上升。據(jù)統(tǒng)計[1]，我國老年髖部骨折患者的增長率高達20%。老年髖部骨折包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，目前臨床上多以手術治療為主，但老年患者常合并多種復雜的內(nèi)科疾病，各系統(tǒng)臟器逐漸衰退，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率極高，從而進一步增加手術風險。據(jù)相關文獻報道[2]，老年髖部骨折患者的死亡時間多發(fā)生于術后早期，其病死率高達30%。研究表明[3]，血清白蛋白(Alb)是反映患者營養(yǎng)狀況的重要指標，其表達水平與患者術后并發(fā)癥發(fā)生密切相關。另外，C反應蛋白(CRP)作為一種炎癥標志物，其表達水平與預后相關。因此，有學者認為Alb和CRP聯(lián)合預測能反映并發(fā)癥發(fā)生率情況和全身炎癥反應，極有可能是預測患者預后的敏感指標[4]。但目前有關CRP/ALB比值能否作為評估老年髖部骨折患者術后預后不良的指標鮮有相關文獻報道。鑒于此，本文回顧性分析2018年6月—2019年6月筆者醫(yī)院就診收治的154例老年髖部骨折患者的病例資料，探討CRP/Alb比值對老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的預測價值。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)均為新鮮髖部骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折；(2)年齡≥65歲；(3)均進行手術治療。排除標準：(1)既往有髖部骨折史；(2)骨結核、骨腫瘤；(3)高能量損傷(包括道路交通傷、高處墜落傷等)。

納入154例，男性103例，女性51例；年齡65～85歲，平均75.8歲；合并0～2種內(nèi)科疾病106例，>2種48例。合并疾病主要包括高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染、心衰，股骨轉(zhuǎn)子間骨折85例，股骨頸骨折69例。摔傷102例，道路交通傷40例，其他12例。髖部骨折按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[5]傷前健康分級，I～II級94例、III～IV級60例。

2 方法

收集154例老年髖部骨折患者的臨床資料，出院后每月采取電話或門診等形式進行隨訪，術后1、2、3、6個月和1年復查X線片，記錄患者生存情況，并根據(jù)術后1年內(nèi)生存情況分為存活組(121例)與死亡組(33例)，完整記錄兩組患者的一般資料進行比較，主要包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病、血常規(guī)、肝腎功能、手術方式、麻醉方式、手術時長等，上述指標僅為術前調(diào)查；同時記錄CRP、Alb、CRP/Alb等，此為入院當天、術后第1天、第3天的平均值。將死亡作為臨床終點事件，觀察期滿1年為觀察重點，排除因意外或其他原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

3 統(tǒng)計學分析

結 果

術后1年內(nèi)154例老年髖部骨折患者均獲得隨訪，其中33例死亡，病死率為21.43%。單因素分析結果顯示，兩組患者預后不良與年齡、合并多種內(nèi)科疾病、Alb、CRP、CRP/Alb以及ASA分級有關(P<0.05)，與其他臨床指標無關(P>0.05)。見表1。

表1 影響老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)生存的單因素分析(n)

以單因素分析結果中6項有意義的項目進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：Alb水平低、CRP水平高、CRP/Alb比值低是老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素(OR=1.532、2.114、2.625，P<0.05)，見表2。

表2 影響老年髖部骨折患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

CRP/Alb比值對預測老年髖部骨折患者術后預后不良的AUC與Alb、CRP比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1、表3。

表3 CRP/Alb與Alb、CRP曲線下面積比較

圖1 各項指標對預測老年髖部骨折術后預后不良價值的ROC曲線圖

討 論

據(jù)相關資料統(tǒng)計[6]，我國每年有約150萬老年人發(fā)生髖部骨折，其死亡也與髖部骨折密切相關。由于老年患者常合并多種內(nèi)科疾病、身體機能下降等諸多原因，不僅增加患者手術風險，同時還增加術后死亡風險。因此如何評估手術利弊、有效降低圍手術期風險、規(guī)避術后死亡的危險因素已成為臨床的難題。既往臨床多采用手術侵襲度評分、生理能力系統(tǒng)、急性生理學以及手術嚴重性評分系統(tǒng)等進行術前評估，并取得了良好效果[7]。但上述方法存在操作復雜、患者不愿配合等缺陷，導致在臨床應用時受到阻礙。因此尋找簡單、有效的臨床指標或?qū)嶒炇抑笜藢颊哌M行術前評估極為重要。

CRP是臨床骨科常用于評估術后感染的重要指標，是人體感染或創(chuàng)傷敏感的炎癥標志物。多項研究證實[8-9]，CRP水平與多種臨床疾病具有顯著相關性，但CRP水平與老年髖部骨折患者術后死亡的關系卻鮮少受到臨床關注。隨著近年來臨床對骨折病理生理的深入認識，炎癥反應的發(fā)生與發(fā)展逐漸受到重視。目前，關于CRP水平能否作為評估老年髖部骨折患者術后死亡的指標仍存在爭議。Scherer與Beloosesky等[10-11]研究認為髖部骨折患者術后CRP水平變化與術后早期死亡無相關性；Berglundh等[12]研究發(fā)現(xiàn)術前CRP水平與術后早期死亡率呈正相關性；Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)術后1年內(nèi)死亡患者術前CRP水平含量明顯高于存活患者，因此認為CRP是老年髖部骨折患者術后死亡的危險因素。本研究證實了這一觀點，術后1年內(nèi)老年髖部骨折患者死亡與CRP水平有關，存活組中CRP水平明顯低于死亡組。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP是老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，CRP是否為老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的危險因素仍需擴大樣本量進一步證實。

目前，血清Alb水平檢測方法日趨成熟，并具有統(tǒng)一性和規(guī)范性，是用于評估患者圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，且該水平被認為與老年髖部骨折患者的預后存在相關性。一項國外研究發(fā)現(xiàn)[14]，Alb水平低，預后差，患者術前Alb水平與術后恢復呈正相關。本研究中也得出相似結果，術后1年內(nèi)老年髖部骨折患者死亡與Alb水平有關，存活組中Alb水平明顯高于死亡組。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Alb是老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素，該結果與老年患者機體免疫功能下降以及存在營養(yǎng)不良有關，從而增加術后感染和發(fā)生并發(fā)癥的機會，導致切口愈合時間進一步延遲，因此老年髖部骨折患者在術前應補充營養(yǎng)，術后及時糾正營養(yǎng)不良的狀態(tài)，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

CRP反映炎癥反應情況，Alb反映營養(yǎng)狀況，臨床采用單一指標進行評估時可能存在局限。CRP/Alb是將患者術前炎癥反應與營養(yǎng)狀況相結合，使臨床評估更為精準和全面。本研究中結果顯示，存活組中CRP/Alb比值明顯低于死亡組，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP/Alb比值是老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的相關因素，該結果表明CRP/Alb比值極有可能是評估患者預后的一項重要指標。本文采用ROC曲線計算該指標對評估患者預后的AUC，結果發(fā)現(xiàn)，CRP/Alb比值AUC明顯高于Alb與CRP單指標預測，該結果提示將CRP/Alb比值用于評估老年髖部骨折患者預后具有實際應用價值。該結果與Ren等[15]研究結果相似，進一步證實了CRP/Alb比值是預測老年髖部骨折患者術后死亡的重要指標，這一結論或許能為臨床治療提供指導意義。

綜上所述，Alb、CRP以及CRP/Alb比值是老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的相關因素，CRP/Alb比值是預測老年髖部骨折患者術后死亡的重要指標，故術前應高度重視CRP/Alb比值，積極采取抗炎治療降低CRP，補充白蛋白增加Alb等，待輔助檢查指標風險更低時再行手術，以降低老年髖部骨折患者術后死亡率。但本研究存在樣本量少、性別比差別較大以及隨訪時間較短等不足，這或?qū)Y果造成一定影響，未來還需擴大樣本容量、延長縮放時間，可能對臨床更有指導意義。