張 野，夏輝強，易威威，藍海洋，楊智杰，韓 非，劉 渤

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科,重慶 400016

胸腰椎壓縮性骨折是常見的脊柱損傷，嚴重影響患者的生活質量和身心健康[1]。研究表明，骨質疏松是導致椎體壓縮性骨折的重要危險因素[2]，為骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fractures,OVCFs)。

椎體壓縮性骨折的治療方式主要包括經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)及經皮椎弓根螺釘內固定術(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)。PKP通過微創(chuàng)的方式在矯正后凸畸形的同時能快速緩解疼痛[3]，臨床效果令人滿意。因此，PKP目前已成為OVCFs的首選治療方式[4]。PPSF具有微創(chuàng)、畸形矯正能力強等優(yōu)點，在恢復椎體高度的同時為椎體的骨性愈合提供穩(wěn)定的局部環(huán)境，但骨質疏松患者存在螺釘松動、內固定失敗等風險[5]，故主要用于非骨質疏松性骨折。臨床中有部分胸腰椎壓縮性骨折患者的骨密度并未達到骨質疏松，僅處于骨量減少的狀態(tài)，為骨量減少性壓縮性骨折(osteopenic vertebral compression fractures,osteopenic，VCFs)。對于骨量流失處于中間狀態(tài)的骨量減少性椎體壓縮性骨折，目前在治療方面國際上尚無廣泛共識。本研究回顧性分析2018年1月—2019年3月筆者醫(yī)院收治的骨量減少型胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料，擬通過比較PKP和PPSF治療Osteopenic VCFs的臨床療效，以期為臨床醫(yī)師的手術決策提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經影像學檢查確診為新鮮性胸腰段椎體(T10～L2)壓縮性骨折；(2)年齡55～65歲，骨密度(BMD)T>-2.5或<-1；(3)壓縮程度<70%椎體高度；(4)均有腰背痛，且無雙下肢神經癥狀；(5)隨訪時間>1年。排除標準：(1)腫瘤或其他感染因素導致的病理性椎體骨折；(2)椎體后壁破壞明顯；(3)伴明顯后凸畸形；(4)術前檢查有明顯手術禁忌證。

本組納入66例，根據(jù)手術方式不同分為PKP組35例，男性12例，女性23例；年齡55～65歲，平均60.0歲；腰椎骨密度T值-2.5～-1.0SD，平均-1.73SD；病變位于胸椎12例，腰椎23例。PPSF組31例，男性11例，女性20例；年齡56～65歲，平均59.5；腰椎骨密度T值-2.4～-1.2SD，平均-1.75SD；病變位于胸椎10例，腰椎21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床科研倫理委員會批準(2020-208)。患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

PKP組：患者俯臥位，X線透視引導下經皮穿刺，經椎弓根進入傷椎，建立中空工作通道后將球囊經工作通道送入傷椎松質骨內,高壓泵緩慢注入造影劑，使球囊緩慢擴張，并使傷椎恢復一定高度。球囊取出后，向塌陷椎體內注入相同體積的黏性骨水泥。

PPSF組：患者俯臥位，X線透視引導下經皮穿刺經椎弓根進入傷椎，拔出內芯，置入導絲，取出穿刺針。通過導絲，依次導入擴大管及保護套管，用中空絲攻擴大釘?shù)?，再將椎弓根螺釘通過導絲擰入椎體，取出導絲，安裝置棒器，擰入固定螺帽，然后利用自制撐開器透視下?lián)伍_復位，椎體高度恢復滿意后固定螺帽。

兩組術后常規(guī)換藥，指導患者功能鍛煉，佩戴腰部支具3個月。

3 評價指標

臨床指標：手術時間、出血量、視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、術后臥床時間、住院周期及并發(fā)癥。

影像學指標：(1)患者均在術前、術后及末次隨訪行立位胸腰椎正側位X線片評估，分別測量傷椎椎體前緣高度(anterior height，AH)、椎體前緣壓縮率(anterior height ratio,AHR)、椎體前緣恢復度(hight restoration,HR)、后凸角(kyphotic angle,KA)(圖1)；(2)PPSF組患者術后采用CT評估融合及螺釘情況。

圖1 測量椎體前緣高度(AH)、椎體前緣高度比(AHR)、椎體前緣高度恢復度(HR)及后凸角(KA)的測量方法。將傷椎椎體前緣高度定義為A，傷椎相鄰上下椎體定義為B、C。AH=A，AHR=A/[(B+C)/2]，HR=A(術后)-A(術前)，KA定義為line1、line3的垂線(即line2、line4)所形成的夾角

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 臨床指標評估

PKP組手術時間、術中出血量、術后臥床時間和住院周期均低于PPSF組(P<0.05)。見表1。兩組患者術后各時間點VAS及ODI均較術前顯著改善(P<0.05)；PKP組術前、術后即刻及末次隨訪時VAS與PPSF組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PKP組術后3d VAS及ODI均低于PPSF組(P<0.05)。兩組患者術前及末次隨訪ODI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2，表2、3。

*P<0.05

表2 兩組患者術前、術后即刻、術后3d及末次隨訪時VAS比較(分，

表3 兩組患者術前、術后3d及末次隨訪時ODI比較

2 影像學評估

兩組患者AH在術后及末次隨訪均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。PKP組AHR在術后及末次隨訪低于PPSF組(P<0.05)，見表5。兩組患者術后及末次隨訪的HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。術后及末次隨訪PKP組KA高于PPSF組(P<0.05)，見表7。PPSF組31例患者中有28例為Ⅰ級融合，3例為Ⅱ級融合。

表4 兩組患者術前、術后及末次隨訪時椎體前緣高度(AH)比較

表5 兩組患者術前、術后及末次隨訪時椎體前緣高度比(AHR)比較

表6 兩組患者術后及末次隨訪時椎體前緣高度恢復度(HR)比較

表7 兩組患者術前、術后及末次隨訪時后凸角(KA)比較

3 并發(fā)癥

PKP組出現(xiàn)2例鄰椎再骨折，2例無癥狀骨水泥滲漏。PPSF組中有1例合并一過性下肢放射痛，2例合并切口脂肪液化，1例合并肺部感染；未出現(xiàn)螺釘松動、斷釘?shù)取Ｒ陨喜l(fā)癥均在術后得到積極治療，所有患者達到臨床治愈。典型病例見圖3、4。

圖3 PKP組患者，女性，55歲,L1椎體壓縮性骨折，BMD-2.1。a.術前腰椎正位X線片；b.術前腰椎側位X線片；c.腰椎CT平掃；d.腰椎MRI平掃T1相；e.腰椎MRI平掃T2相；f.腰椎MRI平掃T2壓脂相；g.術后第1天腰椎正位X線片；h.術后第1天腰椎側位X線片

討 論

隨著術后快速康復(ERAS)理念的廣泛普及以及科學技術的進步，使得外科微創(chuàng)化的治療蓬勃發(fā)展。PKP術通過微創(chuàng)的方式，在椎體內擴張球囊矯正后凸后注入骨水泥硬化劑，迅速緩解癥狀，臨床效果顯著。對于合并高齡、基礎情況差的骨質疏松患者，PKP術無疑是治療的首選。然而，對于臨床上基礎情況尚可的非骨質疏松患者而言，PKP的合理開展存在一定的爭議。與此同時，PPSF術同樣是通過經皮微創(chuàng)方式置入椎弓根螺釘，從而為骨折愈合提供良好的局部微環(huán)境。然而，對于存在可疑骨量丟失的患者，可能存在持釘不穩(wěn)甚至松動的風險。本研究擬通過比較PKP與PPSF治療骨量減少型椎體壓縮性骨折的療效，以期為臨床醫(yī)師的手術決策提供一定的參考價值。

本研究比較了PKP與PPSF對于骨量減少型胸腰椎壓縮性骨折的療效。結果顯示，PKP組的手術時間、出血量、術后臥床時間、住院天數(shù)均顯著低于PPSF組，充分顯示了PKP術作為微創(chuàng)技術的優(yōu)越性。然而，筆者在術后即刻VAS中并未發(fā)現(xiàn)兩者差異存在統(tǒng)計學意義，可能原因是：(1)PKP通過穩(wěn)定椎體微小骨折[6]，恢復生物力學性能；骨水泥的毒性反應破壞感覺神經末梢[7]和脊神經根的部分減壓[8]。(2)由于筆者醫(yī)院開展ERAS，并實施了合理的鎮(zhèn)痛方案，使PPSF術后的疼痛反饋降至最低。末次隨訪時兩組VAS無顯著性差異，也表明PKP和PPSF均能有效緩解疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，PKP組術后ODI顯著低于PPSF組，可能的原因是PPSF術中置釘及固定棒的過程中對腰背部肌肉軟組織造成了一定的損傷[9]。但末次隨訪無明顯差異，可能與隨訪結束時肌肉軟組織損傷恢復有關。

圖4 PPSF組患者，女性，57歲，L1椎體壓縮性骨折，BMD-2.4。a.術前腰椎側位X線片；b.腰椎MRI平掃T2壓脂相；c.腰椎MRI平掃T1相；d.術后第3天腰椎側位X線片；e～i.術后3個月腰椎CT平掃及三維重建；j.取釘后側位X線片

骨折發(fā)生的概率隨骨密度T值的降低及年齡的增加而顯著增加，年齡55～65歲骨量減少的患者中，發(fā)生骨折概率男性為4.6%～10.4%，女性為6.7%～19.3%[10]。因此，年齡及骨量的持續(xù)丟失是導致骨折的高危因素。此外，骨密度是影響脊柱壓縮性骨折手術療效的一個重要因素[11]。Liu等[12]在離體實驗中發(fā)現(xiàn)，低骨密度更利于骨水泥在骨小梁內的滲透和彌散，因此可能具有更好的緩解疼痛以及恢復傷椎高度的效果。葛晨等[13]針對PKP治療不同骨密度壓縮性骨折時發(fā)現(xiàn)，PKP的矯形能力與患者的骨密度呈負相關。因此，筆者推測較硬的骨質可能會限制PKP矯正椎體高度及后凸角的能力。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后傷椎AH較術前均有顯著恢復，隨訪期間均有一定程度丟失，但末次隨訪時兩組患者傷椎AH之間無明顯差異。這一結果與既往研究的觀點存在差異[14-15]，即PPSF具有更強的后凸矯正及恢復椎體高度的能力。分析本研究納入的病例特點，筆者發(fā)現(xiàn)PKP組納入的腰椎骨折患者以及男性患者均較PPSF組多，考慮到不同性別及脊柱不同節(jié)段椎體高度的差異，引入了AHR這一概念，即傷椎椎體前緣高度/鄰近傷椎上下椎體前緣高度的平均值。結果也發(fā)現(xiàn)，PPSF組術后AHR均高于PKP組，說明PPSF能夠更好地恢復傷椎高度。PPSF組術后及末次隨訪時KA均低于PKP組，這一結果表明PPSF相比于PKP具備更強的矯正力度，提供強有力的支撐和穩(wěn)定性，可獲得滿意的遠期臨床療效[16]。

既往研究認為，椎弓根螺釘?shù)陌殉至赡苡捎诠橇康牧魇Ф艿揭欢ǖ南魅酢eiser等[17]通過一系列生物力學的研究，認為胸腰椎椎體的骨礦含量<80mg/cm3時，椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性可能存在明顯不足，有必要施加額外的手段以增強螺釘?shù)姆€(wěn)定性。同時，研究發(fā)現(xiàn)較長的臥床時間會加速骨量流失，最終導致廢用型骨質疏松。雖然本研究納入的患者存在骨量減少，且PPSF組術后住院時間長于PKP組，但PPSF組并未發(fā)現(xiàn)螺釘松動等植入物相關并發(fā)癥。原因可能為：(1)骨量減少型壓縮性骨折患者年齡不大，PKP組(60.0±3.01)歲，PPSF組(59.5±3.1)歲，骨量丟失不嚴重；(2)PPSF有利于傷椎的骨性愈合，而一旦達到骨性愈合，螺釘松動的發(fā)生率較低；(3)PPSF患者術后均佩戴了腰部支具。

多項研究認為[18-19]，骨水泥的灌注會改變椎體的生物力學性能，脊柱的不均衡應力可能會導致椎體再骨折的發(fā)生，但也有學者提出了相反的觀點。Villarraga等[20]通過觀察FSU(T12～L1)有限元模型的結果顯示，PKP治療椎體附近的壓力和張力變化很小，手術對于鄰近椎體的新發(fā)骨折無顯著影響。而筆者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，PKP組出現(xiàn)了2例鄰近椎體再骨折病例，再骨折率為5.7%。因此，筆者認為PKP通過使用骨水泥恢復載荷所需的椎體強度，但同時可能導致椎體剛度增加，加劇載荷應力不均勻，鄰近節(jié)段再骨折可能是強化椎體剛度的增加改變了鄰近椎體的載荷傳導應力分布等力學性能所致。此外，合理規(guī)范化的抗骨質疏松診治也是影響手術療效的重要因素。筆者分析發(fā)現(xiàn)鄰椎再骨折的患者皆為絕經后女性，在初次手術前測骨密度臨近骨質疏松，且患者出院后均未予以骨密度監(jiān)測及預防骨質疏松治療措施，因此存在骨量流失的高危風險，患者二次入院時已發(fā)展為重度骨質疏松。這一結果也提示，對于具有高危風險骨質疏松的人群，骨密度的有效檢測以及及時正規(guī)的抗骨質疏松治療對于骨量減少型椎體壓縮性骨折患者具有重要意義。

本研究屬于回顧性比較，納入的病例數(shù)較少、隨訪時間不長。因此，尚需要大樣本的前瞻性隨機對照研究來證實上述結論。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PKP和PPSF治療骨量減少型胸腰椎壓縮性骨折均能取得滿意的臨床療效。但鑒于該類患者較長的生存期，從遠期看PKP術所帶來的鄰椎骨折、后凸畸形等風險可能會更高，而PPSF術能通過穩(wěn)定脊柱后柱的同時達到傷椎的骨性愈合。因此，在對骨密度的有效檢測以及合理規(guī)范化的抗骨質疏松治療的前提下，通過微創(chuàng)內固定的方式達到骨性愈合，可能對骨量減少型胸腰椎壓縮性骨折患者更為有益。