余云蘭，黃莉莉，林加福，張?zhí)旌?，?澗

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)麻醉科，上海 202150; 2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部，福州 350101;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)骨科，上海 202150

隨著我國(guó)老齡化程度不斷加劇，老年人口的數(shù)量持續(xù)走高。人工股骨頭置換術(shù)是高齡股骨頸骨折的常用手術(shù)方案。由于高齡患者身體機(jī)能會(huì)出現(xiàn)不同程度下降，接受手術(shù)治療時(shí)往往表現(xiàn)出手術(shù)耐受性差，因此需要良好的麻醉以確保手術(shù)的順利實(shí)施。不同的麻醉方式會(huì)對(duì)高齡患者的術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不同程度的影響[1-2]。目前臨床上可選擇的麻醉方式，如蛛網(wǎng)膜下隙麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉、神經(jīng)阻滯等各有優(yōu)缺點(diǎn)，但何種方式更為合適仍存在爭(zhēng)議[3-5]。本文前瞻性分析2014年2月—2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)麻醉科對(duì)急性股骨頸閉合性骨折高齡患者120例行人工股骨頭置換手術(shù)，比較選用全身麻醉插管、全身麻醉喉罩和連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉的效果，以期為該手術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷所致急性股骨頸閉合性骨折；(2)年齡>70歲；(3)無(wú)影響手術(shù)的嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；(4)能配合治療；(5)均為一個(gè)手術(shù)治療組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)切口周?chē)醒装Y或其他部位處在急性炎癥期等人工股骨頭置換術(shù)禁忌證；(2)一般情況差，無(wú)法耐受手術(shù)。

共納入患者120例，男性55例，女性65例；年齡70～90歲，平均75.5歲；左側(cè)53例，右側(cè)67例；致傷原因：摔傷75例，重物砸壓傷5例，道路交通傷40例；均為單側(cè)股骨頸骨折；患者受傷致手術(shù)時(shí)間2～4d。見(jiàn)表1。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻插管組(插管組)、全身麻醉喉罩組(喉罩組)、連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯組(神經(jīng)阻滯組)，每組40例，三組患者均為一個(gè)手術(shù)治療組。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)委員會(huì)批準(zhǔn)(LLWYH2018-12)。

表1 三組患者一般資料比較(n)

2 麻醉方式

患者進(jìn)入手術(shù)室后給予麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備，開(kāi)放靜脈，予以靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220,規(guī)格：2mL:0.2mg)0.1～1μg/(kg·h),同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

插管組:行全身麻醉插管?；颊咂脚P位，給予靜脈注射1～2mg的咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2mL:10mg/支)，0.15mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10mg/支)，0.5～1μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2mL:100μg)，1～1.5mg/kg丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248，規(guī)格：20mL:200mg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后，分別置入氣管插管，麻醉維持期間給予吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120mL)麻醉，并根據(jù)患者手術(shù)中具體情況決定是否加用麻醉藥物。

喉罩組：行全身麻醉喉罩?；颊咂脚P位，給予靜脈注射1～2mg的咪達(dá)唑侖注射液，0.15mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，0.5～1.0μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液，1～1.5mg/kg丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后置入喉罩，麻醉維持期間給予吸入用七氟烷麻醉，根據(jù)患者手術(shù)中具體情況決定是否加用麻醉藥物。

神經(jīng)阻滯組:行連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯?；颊邆?cè)臥位屈膝弓背，采取硬膜外麻醉，選擇合適的椎管間隙，穿刺成功后注入1%鹽酸利多卡因注射液(北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558,規(guī)格：2mL:40mg)3mL。注藥后觀察5min排除藥液入血或蛛網(wǎng)膜下腔，后追加0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，H20140763,規(guī)格：100mg/10mL)和1%鹽酸利多卡因注射液混合液，同時(shí)在手術(shù)期間根據(jù)手術(shù)需要合理控制麻醉平面。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

麻醉效果評(píng)價(jià)包括優(yōu)、良和差三個(gè)等級(jí)。優(yōu)：手術(shù)完成順利，患者術(shù)中無(wú)疼痛感；良：手術(shù)期間有輕微疼痛感，可耐受，對(duì)手術(shù)操作無(wú)影響；差：手術(shù)中痛感明顯，無(wú)法忍受，以至手術(shù)無(wú)法繼續(xù)[6]，甚至需要改變麻醉方式。記錄三組患者麻醉操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間；比較三組患者于拔管期間騷動(dòng)的發(fā)生情況；記錄三組術(shù)后麻醉隨訪情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無(wú)一例死亡。插管組麻醉效果均達(dá)到優(yōu)40例，優(yōu)良率為100%，喉罩組麻醉效果達(dá)到優(yōu)40例，優(yōu)良率為100%；神經(jīng)阻滯組麻醉效果優(yōu)15例，良18例，差7例，優(yōu)良率為 85.71%。麻醉蘇醒時(shí)騷動(dòng)發(fā)生率插管組為52.5%，喉罩組為37.5%，神經(jīng)阻滯組為22.5%；神經(jīng)阻滯組術(shù)前麻醉操作時(shí)間明顯高于插管組、喉罩組，而插管組又高于喉罩組；三組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；神經(jīng)阻滯組術(shù)后睜眼時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間較插管組、喉罩組均顯著縮短(P<0.05)，神經(jīng)阻滯組麻醉恢復(fù)期騷動(dòng)發(fā)生率顯著低于 插管組和喉罩組，但同時(shí)術(shù)后隨訪時(shí)患者的不適主訴發(fā)生率則明顯高于插管組和喉罩組。見(jiàn)表2。

表2 三種麻醉方式的質(zhì)量比較

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇，老年人的機(jī)體免疫力不可避免會(huì)有所下降，如同時(shí)合并有其他系統(tǒng)疾病等因素使得其耐受麻醉及手術(shù)的能力降低。因此選擇何種麻醉方式是保證麻醉效果以及加速患者術(shù)后麻醉恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-9]。插管全身麻醉、喉罩全身麻醉、硬膜外麻醉是目前在人工股骨頭置換術(shù)中最常用的三種麻醉方式[10-11]，臨床上多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為硬膜外麻醉更適合老年患者，在于其所需要的麻醉劑量較小，體內(nèi)不易蓄積，可通過(guò)新陳代謝及時(shí)排出體外，從而減少藥物對(duì)老年機(jī)體的損害，有助于老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)[12-15]。但人體是復(fù)雜的，醫(yī)學(xué)是循證的，應(yīng)該從更多的角度探討不同麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)不同情況選擇合適的麻醉方式。

本組結(jié)果顯示，三種麻醉方式均可支持手術(shù)順利完成，但是插管組和喉罩組麻醉優(yōu)良率高于神經(jīng)阻滯組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)選擇全身麻醉的患者在手術(shù)過(guò)程中可得到更好的麻醉效果，但同時(shí)三組麻醉的患者在術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三種麻醉方式對(duì)手術(shù)質(zhì)量并無(wú)影響。神經(jīng)阻滯組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均較插管組、喉罩組顯著縮短，神經(jīng)阻滯組麻醉恢復(fù)期騷動(dòng)發(fā)生率較插管組、喉罩組顯著降低，這可能與硬膜外麻醉所需要的麻醉劑量較小，體內(nèi)不易蓄積有關(guān)。與此同時(shí)，神經(jīng)阻滯組操作時(shí)間及術(shù)后患者不適主訴較多的原因可能與以下因素相關(guān)：(1)連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉效果不佳，有時(shí)需更換麻醉方式或選用復(fù)合麻醉完成手術(shù)；(2)骨科患者的特殊性，無(wú)法擺出硬膜外麻醉需要的標(biāo)準(zhǔn)體位，增加了操作難度；(3)術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，增加患者的心理壓力。

綜上所述，麻醉方法主要作為一種輔助性的手術(shù)操作，隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，雖然可能多種麻醉方式均適合高齡患者所需進(jìn)行的手術(shù)，但實(shí)施手術(shù)操作期間應(yīng)根據(jù)患者具體病情合理選擇麻醉方式，同時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)努力提升自身業(yè)務(wù)水平，根據(jù)不同患者不同疾病選擇更合適的麻醉方式[16-19]，即個(gè)體化麻醉，是麻醉操作今后發(fā)展的方向之一。