郭強(qiáng)，王長(zhǎng)宏

(1.新鄉(xiāng)市中醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市中醫(yī)院外科)

腹部手術(shù)在臨床較為常見(jiàn)，術(shù)后易發(fā)生局部炎性反應(yīng)痛及全身性疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，鎮(zhèn)痛效果不佳則不利于手術(shù)療效和預(yù)后。超前鎮(zhèn)痛指機(jī)體受到傷害性刺激之前即采取適當(dāng)措施預(yù)防神經(jīng)中樞敏化，減少甚至消除刺激引起的疼痛，對(duì)手術(shù)患者予以超前鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后躁動(dòng)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果[1]。術(shù)中各項(xiàng)操作和術(shù)后拔管均可引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，若不進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛則易導(dǎo)致嚴(yán)重的躁動(dòng)，患者對(duì)疼痛的耐受力下降可增加蘇醒期心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。羥考酮與地佐辛均為較常見(jiàn)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，有各自優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。本文旨在探討羥考酮與地佐辛對(duì)腹部手術(shù)全麻蘇醒期急性疼痛的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年6月于本院行腹部手術(shù)的患者92例，隨機(jī)分為羥考酮組(A組)和地佐辛組(B組)各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡33～70歲，體重46～78kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；合并精神性疾病或存在交流障礙者。A組患者男25例，女21例，年齡(55.24±11.19)歲，體重(69.45±12.42)kg，手術(shù)時(shí)間(197.68±22.34)min，ASAⅠ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)26例；B組患者男22例，女24例，年齡(57.16±11.87)歲，體重(67.65±13.09)kg，手術(shù)時(shí)間(192.17±24.12)min，ASAⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)28例。兩組患者上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、氧飽和度等生命體征，均行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg+丙泊酚1.0～1.5mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.8mg/kg+芬太尼6～7μg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)設(shè)定潮氣量5～6mL/kg，呼吸頻率14～20次/min。麻醉維持：靜脈泵持續(xù)輸注丙泊酚4～8mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·h)+阿曲庫(kù)銨0.3～0.6mg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前30min停止阿曲庫(kù)銨泵注，術(shù)畢停用丙泊酚、瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前20min，A組靜脈推注鹽酸羥考酮注射液(生產(chǎn)企業(yè)：RAFA LABORATORIES LIMITED，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170223)0.1mg/kg，B組靜脈推注地佐辛(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)0.1mg/kg。術(shù)后予以靜脈鎮(zhèn)痛泵：A組：舒芬太尼1μg/kg+羥考酮0.4mg/kg+托烷司瓊6mg+生理鹽水配制100mL，B組：舒芬太尼1μg/kg+地佐辛0.4mg/kg+托烷司瓊6mg+生理鹽水配制100mL。患者恢復(fù)自主呼吸后予以新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.01mg/kg拮抗肌松。患者蘇醒，呼吸頻率>12次/min，潮氣量≥7mL/kg，對(duì)指令有反應(yīng)，有吞咽反射后拔管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(1)記錄患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)(EA)發(fā)生率。EA采用RSS躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)為安靜合作；1級(jí)為輕度煩躁，有刺激時(shí)肢體躁動(dòng)；2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定四肢；3級(jí)為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔管，需外力按壓四肢；1級(jí)以上均視為躁動(dòng)。

(2)觀察患者用藥前5min、用藥即刻、用藥后5min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。

(3)記錄患者拔管后5min(T1)、30min(T2)、2h(T3)、4h(T4)的疼痛程度[視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)]、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、舒適度(BCS)評(píng)分。VAS評(píng)分[4]：劃一10cm長(zhǎng)的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，得分越高則疼痛越劇烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]：1分為焦躁不安，2分為清醒合作，具有定向力，3分為嗜睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)，4分為睡眠狀態(tài)，大聲呼喚能醒，5分為睡眠狀態(tài)，僅對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)，6分為深睡或麻醉狀態(tài)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，得分越高則鎮(zhèn)靜程度越深。舒適度(BCS)評(píng)分[6]：0級(jí)為持續(xù)性疼痛；1級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛；3級(jí)為深呼吸時(shí)無(wú)痛；4級(jí)為咳嗽時(shí)無(wú)痛。

(4)記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、EA發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者EA發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、EA發(fā)生率比較

2.2 兩組患者用藥前后MAP、HR比較

兩組患者用藥前5min、用藥即刻、用藥后5min的MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥前后MAP、HR比較

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、舒適度評(píng)分比較

A組患者T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于B組，BCS評(píng)分高于B組(P<0.05)，T1、T2時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于B組(P<0.05)，T3、T4時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、舒適度評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腹部手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致膈下、腹部脹痛、炎癥反應(yīng)痛等全身性疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳會(huì)直接影響手術(shù)恢復(fù)。羥考酮與地佐辛等阿片類(lèi)藥物是治療術(shù)后中重度急性疼痛的首選藥物，通過(guò)激動(dòng)阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。地佐辛作為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，部分激動(dòng)μ受體同時(shí)也有一定的拮抗作用，無(wú)典型的μ受體依賴，作用時(shí)間2.2～2.8h[7]。羥考酮作為阿片受體混合激動(dòng)劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，對(duì)κ受體和μ受體均有激動(dòng)作用，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，作用時(shí)間可持續(xù)4h[8]。靜脈給藥時(shí)羥考酮的鎮(zhèn)痛效果更顯著，約為嗎啡鎮(zhèn)痛效能的2/3或相當(dāng)，且與其他阿片類(lèi)藥物比較，對(duì)內(nèi)臟疼痛更有效[9]。本文結(jié)果顯示，A組患者T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于B組，BCS評(píng)分高于B組，表明拔管后A組患者疼痛程度明顯低于B組，使用羥考酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹部手術(shù)患者有更好的鎮(zhèn)痛作用，與趙文暉等[10]、姚月勤等[11]研究結(jié)果基本一致。本文還發(fā)現(xiàn)A組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于B組，T3、T4時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明使用羥考酮的術(shù)后鎮(zhèn)靜效果更好，與王美青等[12]結(jié)論一致。本文中A組患者EA發(fā)生率低于B組也證實(shí)了羥考酮具有更好的鎮(zhèn)靜作用，在手術(shù)結(jié)束前使用可有效減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。以上結(jié)果均證實(shí)羥考酮超前鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于地佐辛。

鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)靜脈注射對(duì)患者也是一種有害刺激，需考慮其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的不良影響，本文結(jié)果顯示，兩組患者用藥前5min、用藥即刻、用藥后5min的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原忠偉等[13]的報(bào)道也得到類(lèi)似結(jié)論，羥考酮超前應(yīng)用于腹部手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的影響較小。兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明羥考酮的應(yīng)用不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，證實(shí)了其超前鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性。阿片類(lèi)藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量，與鎮(zhèn)痛作用相關(guān)的κ受體和μ受體主要分布于腦和脊髓。地佐辛對(duì)μ受體有拮抗作用，因而不產(chǎn)生依賴性，且能有效減少術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高[14]。羥考酮為κ、μ雙受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛的同時(shí)也會(huì)引起呼吸抑制和依賴性[15]。本文患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明羥考酮雖存在一定的依賴性，但并未增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，羥考酮對(duì)腹部手術(shù)患者全麻蘇醒期的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于地佐辛，可明顯減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，提高舒適度，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性，值得臨床推廣。