李燕?

摘 要：公立醫(yī)院與一般企業(yè)的主要區(qū)別在于，醫(yī)院更集中突出的公益職能及社會(huì)責(zé)任，因此醫(yī)院在保證經(jīng)濟(jì)效益、優(yōu)化財(cái)務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)時(shí)，更注重的是其社會(huì)職能的實(shí)施以及公共利益的維護(hù)。由此，醫(yī)院從財(cái)務(wù)角度，多元化進(jìn)行管理控制，打開管理及成本格局，優(yōu)化財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，至關(guān)重要。本文從以往醫(yī)院財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)中，總結(jié)目前院內(nèi)存在的各類財(cái)務(wù)內(nèi)控問(wèn)題，探尋建設(shè)財(cái)務(wù)內(nèi)控體系的具體對(duì)策，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理優(yōu)化、可持續(xù)發(fā)展，提供參考建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)內(nèi)控;體系建設(shè);成本核算;強(qiáng)化策略

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為公立醫(yī)院提供了更為活化的運(yùn)營(yíng)模式，這在一定程度上激活了公立醫(yī)院的發(fā)展，但由此也引發(fā)了財(cái)務(wù)管理內(nèi)控環(huán)節(jié)上的諸多問(wèn)題?；罨倪\(yùn)營(yíng)方式意味著更大的管理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在資金安排、成本核算方面可能不滿足新的市場(chǎng)環(huán)境需要。由此可見，公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中，真正要把控的，是從財(cái)務(wù)角度實(shí)現(xiàn)的內(nèi)部控制。也就是說(shuō)，財(cái)務(wù)作為醫(yī)院管理的核心力量，要從根本利益上維持及維護(hù)醫(yī)院運(yùn)作的平衡，真正的活化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方式，管控各類財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)最優(yōu)化、成本控制最大化。

一、概述

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系是基于相關(guān)內(nèi)控規(guī)范，建立的院內(nèi)財(cái)務(wù)管理體系。這一體系的核心在于滿足院內(nèi)資金流動(dòng)安全、抵御醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)從成本角度完善財(cái)務(wù)分析。完善的內(nèi)控體系，既體現(xiàn)了各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理的執(zhí)行，又反映了醫(yī)院資金流動(dòng)成本狀態(tài)，同時(shí)能夠呈現(xiàn)醫(yī)院各科室成本數(shù)據(jù)。只有完善院內(nèi)財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，才能夠保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合理化、科學(xué)化及安全化。

（二）成本核算及其重要作用

通過(guò)成本核算，能夠完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系內(nèi)所需的各類數(shù)據(jù)，完成合理的分配及分化，提供完整的成本信息，對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控體系予以完善。成本核算既能夠?qū)⒃簝?nèi)各個(gè)單元的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行細(xì)化與分配，又能夠發(fā)揮出良好的績(jī)效考核作用，提升工作人員積極性。此外，從項(xiàng)目成本、單病種成本等角度來(lái)看，基于成本的完善財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，更加有利于醫(yī)院的快速發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系核心內(nèi)容

（一）避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)務(wù)內(nèi)控體系中，財(cái)務(wù)監(jiān)控是其中不可忽視的一環(huán)。財(cái)務(wù)監(jiān)控能夠從數(shù)據(jù)、內(nèi)外部信息，以及管控策略等多個(gè)角度，將各類經(jīng)營(yíng)活動(dòng)以及涉及資金流轉(zhuǎn)的項(xiàng)目，監(jiān)控在合理范圍內(nèi)。監(jiān)控提供了財(cái)務(wù)活動(dòng)的有力約束，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)，采取切實(shí)有效的財(cái)務(wù)管控策略，重視財(cái)務(wù)管理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，優(yōu)化各類應(yīng)對(duì)策略。

（二）管理財(cái)務(wù)收入

由于院內(nèi)科室眾多，檢查項(xiàng)目、床位種類及數(shù)量龐大，由此產(chǎn)生的財(cái)務(wù)管理工作量及難度均十分龐大。由此，要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型，對(duì)各項(xiàng)資金收入進(jìn)行優(yōu)化管理，保證收入的合理安排及項(xiàng)目公示，規(guī)范化票證管理，對(duì)財(cái)務(wù)收入進(jìn)行嚴(yán)格的管控。

（三）控制財(cái)務(wù)支出

院內(nèi)涉及的設(shè)備采購(gòu)、資源配置，需要從財(cái)務(wù)角度予以考慮，既要滿足醫(yī)療服務(wù)的基本要求，又要保證院內(nèi)資源的合理分配、資金流轉(zhuǎn)的合理性?；诖耍?cái)務(wù)內(nèi)控制度要進(jìn)一步把控財(cái)務(wù)支出，從成本角度，優(yōu)化核算模式、健全審批制度。在記賬權(quán)利、現(xiàn)金保管等各個(gè)方面，形成相互牽制的管控形式，要確保每項(xiàng)成本均符合相關(guān)政策，所有經(jīng)費(fèi)支出均滿足安全性及合法性要求。

三、目前存在的突出問(wèn)題

（一）監(jiān)督控制意識(shí)薄弱

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系在監(jiān)督控制意識(shí)方面較為薄弱。出現(xiàn)這一問(wèn)題的原因，一方面在于醫(yī)院內(nèi)部未完成全面的財(cái)務(wù)內(nèi)控覆蓋，無(wú)論是管理人員還是醫(yī)療工作人員，均存在嚴(yán)重的意識(shí)誤區(qū)。他們將財(cái)務(wù)內(nèi)控視作輔助管理策略，并沒有對(duì)其產(chǎn)生應(yīng)有的關(guān)注與重視。另一方面在于，院內(nèi)在財(cái)務(wù)管理方面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的制度，所建立的監(jiān)督規(guī)章制度，局限于財(cái)務(wù)管理部門。管理層對(duì)于財(cái)務(wù)專業(yè)化的重視程度不足，集中于院內(nèi)管理，對(duì)于財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督控制的推進(jìn)流于形式化，造成財(cái)務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)工作開展困難。

（二）缺乏成本核算評(píng)估

成本核算評(píng)估對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)行來(lái)說(shuō)，主要是評(píng)估醫(yī)院自身資產(chǎn)情況、評(píng)估院內(nèi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)經(jīng)營(yíng)模式狀態(tài)、評(píng)估醫(yī)院目前的項(xiàng)目及資金分類、評(píng)估醫(yī)院所采用的成本核算方案真實(shí)性及科學(xué)性。目前，醫(yī)院針對(duì)院內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)，缺乏統(tǒng)一安排，未構(gòu)建完善的成本核算評(píng)估體系。這就導(dǎo)致諸多與成本相關(guān)的內(nèi)容及成本影響因素，均不能考慮到財(cái)務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)中，醫(yī)院在成本核算方面，往往處于被動(dòng)狀態(tài)，只能在核算周期產(chǎn)生成本后，對(duì)成本情況進(jìn)行分析與總結(jié)，缺乏對(duì)應(yīng)的預(yù)防及管控策略。

（三）缺少成本效益預(yù)測(cè)

對(duì)于新一年度的財(cái)務(wù)管理規(guī)劃來(lái)說(shuō)，有效的預(yù)測(cè)，能夠針對(duì)性的進(jìn)行財(cái)務(wù)支出安排，降低資金流轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。成本效益預(yù)測(cè)對(duì)本年度的成本進(jìn)行合理的判斷，預(yù)估該年度醫(yī)院經(jīng)營(yíng)結(jié)余，從而及時(shí)做出預(yù)算安排。然而目前院內(nèi)進(jìn)行成本核算及財(cái)務(wù)管理時(shí)，缺少成本效益預(yù)測(cè)，對(duì)于本年度可產(chǎn)生的成本效益，缺乏規(guī)范性的核算。尤其是無(wú)法將各個(gè)科室的成本效益進(jìn)行逐一對(duì)比，無(wú)法制定科學(xué)的成本效益目標(biāo)。

（四）難以挖掘資金價(jià)值

目前來(lái)看，院內(nèi)在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，取得了諸多成就，但難以據(jù)此建立更為強(qiáng)化的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系。尤其是缺乏科學(xué)及可互相對(duì)比的成本分類方法，無(wú)法將院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的各項(xiàng)成本費(fèi)用，與院內(nèi)實(shí)際完成的醫(yī)療活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，成本控制有效性明顯降低。醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理時(shí)無(wú)法從資金流動(dòng)、資金使用價(jià)值的角度，優(yōu)化成本核算。

四、強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)成本核算的具體策略

（一）樹立財(cái)務(wù)內(nèi)控管理思想

要將財(cái)務(wù)工作覆蓋到全體院內(nèi)工作人員。尤其是要關(guān)注他們，在成本管控方面的思想意識(shí)。針對(duì)部分員工忽視醫(yī)療作業(yè)中的成本管控細(xì)節(jié)問(wèn)題，要強(qiáng)化思想宣導(dǎo)，以制度為有力約束手段，幫助醫(yī)院各科室內(nèi)部形成統(tǒng)一嚴(yán)格的財(cái)務(wù)內(nèi)控思想。要讓他們?cè)谒枷?、意識(shí)層面上，認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理及成本核算的重要性，在每一項(xiàng)環(huán)節(jié)中，了解成本效益的具體體現(xiàn)。針對(duì)不同科室內(nèi)部所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療環(huán)節(jié)，強(qiáng)化成本細(xì)節(jié)，針對(duì)各類費(fèi)用進(jìn)行細(xì)致核算，了解科室運(yùn)營(yíng)實(shí)際需要，并配合醫(yī)療質(zhì)量管控、服務(wù)質(zhì)量管控，全面提升管理水平。要確保財(cái)務(wù)內(nèi)控體系所涵蓋的監(jiān)督控制內(nèi)容，突破財(cái)務(wù)管理部門的局限，實(shí)現(xiàn)各科室的有效覆蓋，避免監(jiān)督控制機(jī)制流于形式。要注意最大化的管理各項(xiàng)目資金預(yù)算資源分配，并做好各類檔案管理工作。配合相應(yīng)的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度，可增設(shè)財(cái)務(wù)內(nèi)控管委會(huì)，發(fā)揮財(cái)務(wù)管控功能，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理職責(zé)，發(fā)揮最大化的財(cái)務(wù)管理能效。

（二）建立成本核算評(píng)估框架

以成本核算作為基礎(chǔ)，建立成本核算評(píng)估框架，既保證了財(cái)務(wù)內(nèi)控體系的穩(wěn)定，又有效的支撐了各類以成本為核心的財(cái)務(wù)工作有序開展，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益，支出控制均具有重要的意義。通過(guò)這一框架，可以精準(zhǔn)的把控財(cái)務(wù)重點(diǎn)工作，這樣能夠在第一時(shí)間，安排任務(wù)緊急、效益高的項(xiàng)目。在構(gòu)建成本核算評(píng)估框架時(shí)，可首先借助成本核算，詳細(xì)核算各部門、科室、人員的成本情況，了解各科室成本結(jié)構(gòu);其次，在原有成本結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)上一年度成本情況的評(píng)估，進(jìn)一步考慮本年度的成本狀態(tài)。尤其是要集中完成成本方案的制定，對(duì)各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)涉及的成本支出，進(jìn)行統(tǒng)一安排;最后，要基于成本評(píng)估框架的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)評(píng)估本年度醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，依照評(píng)估框架，及時(shí)優(yōu)化各項(xiàng)成本支出內(nèi)容，并制定相應(yīng)的成本管控措施，確保評(píng)估框架符合醫(yī)院成本管控特點(diǎn)。同時(shí)能夠發(fā)揮最大化的財(cái)務(wù)管理價(jià)值，減少不良支出項(xiàng)目，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）優(yōu)化成本效益預(yù)測(cè)流程

首先，確定院內(nèi)各個(gè)科室作為會(huì)計(jì)核算的最小單元，依照醫(yī)療、醫(yī)技、教學(xué)、管理等各個(gè)科室單元，確保成本核算、財(cái)務(wù)管理與科室一一對(duì)應(yīng)。其次，將每個(gè)最小單元，進(jìn)行成本效益對(duì)比?？紤]每個(gè)科室的不同性質(zhì)，分析其產(chǎn)生的成本費(fèi)用，對(duì)于最終效益預(yù)測(cè)結(jié)果的影響大小，影響較小的科室，可將其成本費(fèi)用向影響較大的科室，予以分?jǐn)傓D(zhuǎn)移。然后，就是要從綜合利用入手，真正的把控成本效益、各類影響因素。由原始數(shù)據(jù)審核開始，對(duì)影響成本效益的會(huì)計(jì)核算內(nèi)容、人為因素影響、財(cái)務(wù)管理要求進(jìn)行一一把控，并通過(guò)管理體系逐一的確定各個(gè)成本效益數(shù)據(jù)。要通過(guò)嚴(yán)格的審核，確保各科室成本的精確性。配合醫(yī)院現(xiàn)有的信息化技術(shù)，在財(cái)務(wù)管控過(guò)程中，提升執(zhí)行效率，并降低成本效益預(yù)測(cè)流程的總體成本。最后，就是逐一的進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比。每個(gè)科室均需要完成成本核算預(yù)測(cè)，以最小單元的實(shí)際核算結(jié)果，以及成本預(yù)測(cè)目標(biāo)作為對(duì)比項(xiàng)，確定兩者差異?？紤]每個(gè)單元的效益及成本考核情況，并找到未達(dá)成效益預(yù)測(cè)目標(biāo)的原因，最終實(shí)現(xiàn)年度成本效益預(yù)測(cè)目標(biāo)。

（四）深入挖掘資金價(jià)值應(yīng)用

利用DRGS、RBRVS在成本核算中的具體應(yīng)用，將院內(nèi)資金價(jià)值應(yīng)用發(fā)揮最大作用。DRGS在成本核算應(yīng)用，是按照院內(nèi)現(xiàn)有疾病診斷分類，制定定額支付的資金流轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)的最大作用，就是避免了醫(yī)院在追求效益及利潤(rùn)的過(guò)程中，虛增成本。DRGS，以目前醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的實(shí)際診斷內(nèi)容，作為標(biāo)準(zhǔn)劃定依據(jù)，其中包含了病人入院期間所有診療情況，并一一對(duì)應(yīng)設(shè)置了相關(guān)組。按照診斷相關(guān)組分類，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估、預(yù)測(cè)及控制醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)這一方式，能夠提前完成病人與病例組合方案，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)先設(shè)定。醫(yī)院基于這一組合方案，能夠選擇出最適宜的成本配置方案，找到資金平衡點(diǎn)，避免不良的費(fèi)用支出。RBRVS的應(yīng)用，最大的作用是優(yōu)化勞務(wù)費(fèi)用的運(yùn)作模式。在核算勞務(wù)費(fèi)用過(guò)程中，以更為精確的消耗價(jià)值作為衡量尺度，更有利于把握成本核算的有序性。通過(guò)這一方法在成本核算中的應(yīng)用，能夠依據(jù)工作人員提供的具體醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，客觀的測(cè)定人工支出費(fèi)用，調(diào)整人工成本，最大化的挖掘資金價(jià)值，促使院內(nèi)資金最優(yōu)化的使用。

五、結(jié)束語(yǔ)

天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院，在財(cái)務(wù)管理方面，需要考慮現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)運(yùn)作模式，及市場(chǎng)變革要求。以此為基礎(chǔ)，通過(guò)樹立財(cái)務(wù)內(nèi)控管理思想、建立成本核算評(píng)估框架、優(yōu)化成本效益預(yù)測(cè)流程、深入挖掘資金價(jià)值應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

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