郭瑤

四川省司法警官總醫(yī)院院感科，四川成都 610225

近年來，隨著我國老年人口數(shù)量的增加，以及外科手術(shù)技術(shù)的提高，老年腹部手術(shù)患者群體不斷擴(kuò)增[1]。肺部感染是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，老年腹部手術(shù)患者因臟器功能與生理功能衰退，加之機(jī)體免疫力與抵抗力差，所以是肺部感染的高發(fā)群體，不僅影響了患者的治療效果，嚴(yán)重者可危及生命安全[2]。相關(guān)調(diào)查顯示，肺部感染在腹部手術(shù)患者中的發(fā)病率約為10.7%，而在老年患者中占10%～55%，其中病死率占19%～45%[3]。目前，如何通過有效的措施預(yù)防老年腹部手術(shù)患者肺部感染已成為臨床學(xué)者亟需解決的問題。為了進(jìn)一步保證老年腹部手術(shù)患者的就醫(yī)質(zhì)量與安全，該研究回顧性分析了2019年3月—2020年2月該院老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素，并對護(hù)理對策進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院行腹部手術(shù)的180例老年患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)患者；年齡≥60歲；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者自愿配合該次研究，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時存在急慢性感染；資料不完整。180例老年腹部手術(shù)患者中男102例，女78例；年齡60～79歲，平均（68.5±4.3）歲；手術(shù)類型為直腸癌根治術(shù)45例，結(jié)腸癌根治術(shù)46例，胃大部切除術(shù)33例，胃癌根治術(shù)46例，胃腸吻合術(shù)5例，結(jié)直腸造瘺術(shù)5例。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》方案對肺部感染進(jìn)行診斷，并將180例老年腹部手術(shù)患者分為兩組，其中感染組（發(fā)生肺部感染）38例（21.11%），未感染組142例（78.89%）。

1.2 方法

觀察并記錄180例老年腹部手術(shù)患者的基本情況與手術(shù)情況?；厩闆r包括：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、術(shù)前肺功能、合并癥；手術(shù)情況包括：美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。同時，分析影響老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施。（1）術(shù)前預(yù)防：①術(shù)前2周戒煙；②術(shù)前實施呼吸功能訓(xùn)練，例如：縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、運動呼吸操等，指導(dǎo)患者通過呼吸操與呼吸訓(xùn)練改善肺通氣功能；③攝入高蛋白、高熱量、高維生素的食物，通過營養(yǎng)支持提高機(jī)體的抵抗力與免疫力；④通過耐心的溝通改善患者不良情緒表現(xiàn)，減少對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；⑤術(shù)前積極糾正合并癥，確保手術(shù)效果與預(yù)后安全。（2）術(shù)后護(hù)理：①強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，減少人員的探視頻率，保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期消毒、通風(fēng)；②嚴(yán)格遵循無菌操作原則；③密切觀察患者呼吸道分泌物情況，及時吸出痰液；④患者病情穩(wěn)定后，鼓勵其自行排痰、下床活動，加強(qiáng)肺通氣量，并繼續(xù)通過呼吸操與呼吸訓(xùn)練改善肺通氣功能；⑤盡早拔除氣管插管，以便促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)；⑥根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗菌藥物對抗感染；⑦采用自控鎮(zhèn)痛措施緩解患者術(shù)后的疼痛閾值，以利于患者進(jìn)行有效咳嗽與排痰，改善通氣質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

針對老年腹部手術(shù)患者肺部感染的影響因素進(jìn)行單因素分析。針對老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較以χ2檢驗。Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素的單因素分析

經(jīng)單因素分析顯示，感染組有吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥≥2種、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、上腹部手術(shù)、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)中失血量≥200 mL、術(shù)后肌注鎮(zhèn)痛的發(fā)生率均高于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素的單因素分析[n（%）]

2.2 老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙史、術(shù)前肺功能、合并癥、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛是老年腹部手術(shù)患者肺部感染的獨立風(fēng)險因素（P＜0.01）。見表2。

表2 老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部感染是腹部患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中老年患者因機(jī)體素質(zhì)差、免疫力低下、器官組織代償機(jī)制減退，所以是該并發(fā)癥的高發(fā)群體，對其手術(shù)治療效果與預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響[4]。學(xué)者潘曉燕[5]對34例發(fā)生肺部感染與219例未發(fā)生肺部感染的老年胸腹部手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示感染組ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、有吸煙史的發(fā)生率41.18%、73.53%、32.35%、38.24%均高于未感染組的22.37%、11.42%14.16%、22.83%，這與該文研究結(jié)果相近。該文研究經(jīng)單因素分析顯示，感染組有吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥≥2種、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、上腹部手術(shù)、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)中失血量≥200 mL、術(shù)后肌注鎮(zhèn)痛的發(fā)生率73.68%、60.53%、63.16%、47.37%、86.84%、73.68%、73.68%、84.21%均 高 于 未 感 染 組42.25%、14.08%、36.62%、28.17%、67.61%、47.18%、50.70%、64.79%（P＜0.05），且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛是老年腹部手術(shù)患者肺部感染的獨立風(fēng)險因素（P＜0.01）。ASA分級達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級說明患者已存在重要器官功能損傷、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，甚至伴有功能代償不全，不僅增加了手術(shù)與麻醉風(fēng)險，同時也降低機(jī)體的免疫力與抵抗力，影響術(shù)后呼吸功能，進(jìn)一步加重氣管內(nèi)痰液潴留問題，致使大量細(xì)菌滋生而誘發(fā)肺部感染[6]。相較于下腹部手術(shù)，上腹部手術(shù)對于肺表面活動物質(zhì)的影響更為突出，且易損傷肺部組織，引起排痰不暢，促使細(xì)菌聚集[7]。術(shù)前存在肺功能異常，其自身處于換氣功能與通氣功能障礙狀態(tài)，呼吸道纖毛-黏液系統(tǒng)輸送分泌物的功能有所缺失，加之應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷對于呼吸道功能的影響，往往會加重術(shù)后肺功能異常狀態(tài)，繼而增加肺部感染的發(fā)生概率。同時，隨著手術(shù)時間的延長，患者術(shù)中失血量、氣管插管時間、麻醉時間與創(chuàng)面暴露時間也隨之增加，最終降低了機(jī)體的耐受度，增加術(shù)后感染風(fēng)險。吸煙是公認(rèn)的肺部感染風(fēng)險因素，吸煙降低了患者的支氣管黏膜清除功能，并能夠減弱肺部氣體交換作用，所以提高了肺部感染的發(fā)生率[8]。老年群體往往存在合并癥，這在一定程度上增加了感染風(fēng)險，例如：糖尿病易出現(xiàn)切口感染或液體、切口延遲愈合；慢性阻塞性肺疾病患者氣體交換功能較差等問題[9]。此外，相較于肌肉注射鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛可以有效改善患者術(shù)后疼痛感，而疼痛得到有效控制后，患者有效咳嗽、通氣等情況得以改善，繼而降低了肺部感染概率[10]。

針對上述影響老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素，臨床應(yīng)采取有效的護(hù)理措施。其中呼吸功能訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者支氣管內(nèi)阻力，提高氣道內(nèi)壓力，預(yù)防小氣道過早塌陷，減少二氧化碳潴留，利于肺泡內(nèi)氣體排出[11]；飲食護(hù)理可以為患者機(jī)體提供良好的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力與抵抗力[12]；糾正不良情緒能夠減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，提高對醫(yī)療行為的依從性。術(shù)后護(hù)理重點強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理與無菌操作原則，從根本上預(yù)防肺部感染；密切的呼吸道分泌物觀察能夠及時發(fā)現(xiàn)與處理感染問題[13]；盡早離床活動、拔除氣管插管與自主排痰，可以促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，改善通氣質(zhì)量；合理對癥用藥避免了藥物濫用所致的耐藥性。

綜上所述，肺部感染是老年患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，其中吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險因素，臨床應(yīng)采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防此類問題，保障患者的就醫(yī)質(zhì)量。