牛麗媛

哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院物理診斷科，黑龍江哈爾濱 150001

人體的各個(gè)部位均有動(dòng)脈伴行，下肢動(dòng)脈血栓是臨床上一種發(fā)病率較高的血管疾病，病變動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加與血脂浸潤(rùn)，形成斑塊以后使下至動(dòng)脈管腔變窄，肢體出現(xiàn)急性或慢性缺血。當(dāng)下，臨床用于診斷下肢動(dòng)脈血栓的方法較多、數(shù)字減影血管造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法有一定創(chuàng)傷性與輻射性，部分病患會(huì)出現(xiàn)造影劑過敏、腎損傷等情況，故而推廣受限[1]。CDFI為一種無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，目前在臨床多種疾病診斷領(lǐng)域中有所應(yīng)用，其能清晰的呈現(xiàn)出病變血管狀態(tài)。D-D為溶栓治療的特異性標(biāo)識(shí)物，其主要是呈現(xiàn)纖維蛋白溶解功能，用于疾病診斷中，主要是應(yīng)用其抗原—抗體反應(yīng)特性，敏感性偏高，但該指標(biāo)在存有血塊的情況時(shí)，檢測(cè)結(jié)果均呈陽(yáng)性，特異性偏低，故而經(jīng)常聯(lián)合其他指標(biāo)檢查診斷疾病[2-3]。探究2018年5月—2019年8月前來該院就診疑似為下肢動(dòng)脈血栓的80例患者，血漿DD檢查聯(lián)合CDFI用于診斷下肢動(dòng)脈血栓的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取來該院就診的80例疑似下肢動(dòng)脈血栓患者為試驗(yàn)對(duì)象，其中包括男性46例，女性34例；最大年齡76歲，最小年齡25歲，平均年齡（55.64±7.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下肢骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)史等而出現(xiàn)下肢腫脹等表征；②無(wú)溶栓或介入治療史；③臨床資料完整；④患者認(rèn)知正常，自愿參與該次研究(該研究所選病例是否經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器器質(zhì)性病變；②近期（入院前3個(gè)月）中有應(yīng)激史；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者等。

1.2 方法

CDFI檢查：選用GELOGIQE9超聲診斷儀，線陣探頭，頻率設(shè)定為5～7.5 MHz,濾波50 Hz，針對(duì)下肢水腫嚴(yán)重或體型過度肥胖患者，加用頻率為5 MHz的凸陣探頭。檢查過程中協(xié)助患者取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，最大限度的裸露兩側(cè)下肢，抬高下肢，盡量使肌肉處于自然放松狀態(tài)。從自足背動(dòng)脈、頸前動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈開始進(jìn)行檢查，操作動(dòng)作要輕柔，觀察受檢者下肢是否存栓塞、管腔大小以及血管內(nèi)膜厚度增加情況，利用CDFI分別檢測(cè)血流頻譜、管腔內(nèi)的血流充盈指標(biāo)。

血漿D-D檢測(cè)：抽取入選患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 mL肘靜脈血，2 800 r/min離心處理取血漿，采用免疫比濁法檢測(cè)血漿D-D水平，選定的儀器是日本Sysmex CA全自動(dòng)凝血分析儀，德國(guó)Dade Behring Marburg公司制造的D-Dimer PLUS試劑盒，嚴(yán)格依照試劑盒說明書內(nèi)容操作。當(dāng)檢測(cè)到D-D水平＞1 000 Ug時(shí)，則判斷為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)算CDFI診斷下肢動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值，觀察兩組患者血漿D-D水平；通過繪制血漿D-D診斷下肢動(dòng)脈血栓的ROC曲線，計(jì)算該項(xiàng)指標(biāo)診斷疾病的靈敏度、特異度；測(cè)算聯(lián)合診斷下肢動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值。

靈敏度=真陽(yáng)性數(shù)/(真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù))×100.00%；

特異度=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)）×100.00%；

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性數(shù)/(真陽(yáng)性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)）×100.00%；

陰性預(yù)測(cè)值=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陰性數(shù)）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q25，Q75）表示，組間差異采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Fisher精確概率法；通過勾畫受檢者ROC曲線分析D-D的臨床診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診情況

入選的80例疑似下肢動(dòng)脈血栓患者均接受數(shù)字減影血管造影檢驗(yàn)，確診49例，確診率為61.25%（49/80）,31例為非下肢動(dòng)脈血栓者。

2.2 CDFI檢查診斷情況

把血管造影檢查結(jié)果設(shè)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CDFI診斷下肢動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值依次 為91.84%（45/49）、87.10%（27/31）、91.84%（45/49）、87.10%（27/31）。見表1。

表1 CDFI檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)（n）

2.3 不同分組患者血漿D-D水平檢測(cè)情況比較

血栓組血漿D-D水平為1 812.10（452.13，2 401.78），非血栓組為674.23（235.12，1 013.07），血栓組患者D-D水平更高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.841，P=0.000＜0.05）。

2.4 血漿D-D檢查診斷情況

血漿D-D診斷下肢動(dòng)脈血栓的ROC曲線[4]，下面積為0.868，95%CI是0.786～0.952（P＜0.05），截?cái)嘀禐?062.45 g/L。血漿D-D對(duì)疾病診斷的靈敏度、特異度依次為78.5%、100.0%。見圖1。

圖1 受檢者ROC曲線

2.5 CDFI聯(lián)合D-D檢查的診斷情況

CDFI聯(lián)合D-D診斷下肢動(dòng)脈血栓（任意一項(xiàng)為陽(yáng)性即可作出診斷，D-D的截?cái)嘀禐? 062.45 g/L），靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別是95.92%（47/49）、91.84%（45/49）、93.88%（46/49）、93.88%（46/49）。

3 討論

下肢動(dòng)脈血栓為臨床上一種發(fā)病率較高的周圍血管病變，病因主要是下肢動(dòng)脈狹窄甚至堵塞，以致下肢遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)急性或慢性缺血性變化，當(dāng)下國(guó)內(nèi)外臨床上普遍認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是引起下肢動(dòng)脈血栓的常見原因[5-6]。有資料記載，國(guó)內(nèi)≥60歲群體動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率達(dá)到80.0%，伴隨人們物質(zhì)生活質(zhì)量提升、飲食習(xí)慣巨大調(diào)整等，下肢動(dòng)脈血栓發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)，患者會(huì)出現(xiàn)肌肉疼痛或（和）痙攣、肢體感覺異常、足趾潰瘍與壞死等諸多表現(xiàn)，損傷勞動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量，甚至對(duì)生命安全構(gòu)成威脅[7～9]。

在骨外科，下肢血管栓塞是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率達(dá)到5.0%～58.0%，下肢為深靜脈血栓發(fā)生率最高的部位，患者臨床表現(xiàn)有肢體水腫疼痛、色素沉積等，血液流動(dòng)速度遲緩與血液高凝狀態(tài)是本病癥的主要病因，通常單一因素不會(huì)致病，基本是2個(gè)或3個(gè)因素共同作用的結(jié)果[10]。下肢深靜脈血栓一旦脫落很可能引起肺栓塞，增加患者死亡率，有34.0%～58.0%的下肢深靜脈血栓患者合并肺栓塞。而不同下肢動(dòng)脈血栓患者的臨床表現(xiàn)有差異，致病因素較多，若單純通過肉眼觀察患者癥狀表現(xiàn)、進(jìn)展作出診斷，很可能漏診，可能使部分患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。

既往臨床多采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)檢查診斷下肢動(dòng)脈血栓，并在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)將其作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，該影像方法應(yīng)用時(shí)需將造影劑儲(chǔ)留于血管內(nèi)方能實(shí)現(xiàn)成像，難以直接觀察血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，且檢查流程較為繁瑣，帶有一定創(chuàng)傷性，針對(duì)輸注的造影劑部分患者可能出現(xiàn)較明顯的過敏反應(yīng)[11]。

伴隨臨床診療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，CDFI憑借自身無(wú)創(chuàng)、精確、快捷、安全性高、可重復(fù)性優(yōu)良等特征，故而廣泛用于疾病臨床診斷領(lǐng)域中，演變成下肢血管栓塞首選的影像學(xué)檢查方案。該方法能精確定位病變血管，清晰的呈現(xiàn)出管腔中血栓類型、形態(tài)、規(guī)格，且能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流狀態(tài)，有益于協(xié)助臨床醫(yī)生結(jié)合超聲表現(xiàn)對(duì)血管栓塞疾病做出初步判斷。該次試驗(yàn)研究中，CDFI聯(lián)合D-D檢查用于下肢動(dòng)脈血栓診斷中，不僅能較清晰、直觀的觀察患者下肢血管結(jié)構(gòu)，檢測(cè)受累血管血流動(dòng)力學(xué)狀況，為臨床治療方案擬定提供可靠支持，CDFI通過減少局部容積效應(yīng)能較為清晰的呈現(xiàn)出管腔結(jié)構(gòu)，較為明顯的提高了管腔中血栓的顯影率。但有研究報(bào)道[12]，CDFI檢查過程也暴露出一定不足，在血流速度、血管斷面作用下，難以分析形成的血管束形態(tài)，針對(duì)微小或分支動(dòng)脈的檢測(cè)準(zhǔn)確度偏低。而D-D恰好彌補(bǔ)了CDFI檢查的不足，D-D是機(jī)體纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，纖溶酶水解后的生成物，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)凝血反應(yīng)時(shí)可誘導(dǎo)纖維蛋白轉(zhuǎn)化為交聯(lián)纖維蛋白，D-D是降解產(chǎn)物的零星碎片，D-D水平上升說明機(jī)體纖溶酶活性發(fā)生改變。下肢動(dòng)脈血栓患者發(fā)病后凝血過程加速進(jìn)行，血液高凝狀態(tài)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷過程，處于缺血性壞死狀態(tài)的細(xì)胞或激活纖溶細(xì)胞，促進(jìn)纖維蛋白降解過程，血漿D-D水平上升。

該次研究表明，CDFI診斷下肢動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值依次為91.84%、87.10%、91.84%、87.10%，提示CDFI診斷該病癥的靈敏度、特異度均處于較高水平。血栓組患者血漿D-D水平顯著高于非血栓組，提示在下肢動(dòng)脈血栓患者群體中，血漿DD水平顯著上升，該項(xiàng)指標(biāo)可以作為鑒別診斷下肢動(dòng)脈血栓與非下肢動(dòng)脈血栓的依據(jù)。CDFI聯(lián)合D-D水平檢測(cè)診斷下肢動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別是95.92%、91.84%、93.88%、93.88%，提示聯(lián)合檢查對(duì)下肢動(dòng)脈血栓的診斷效果明顯優(yōu)于單一檢查方法。丁華瑛等[13]選擇182利疑似下肢動(dòng)脈血管栓塞患者為研究對(duì)象，均接受彩超及血管造影檢查，病檢測(cè)血漿D-D水平。結(jié)果表明，彩超診斷該病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分秒別為90.74%、85.14%、89.91%、86.30%，患者血漿D-D為1 811.11g/L，聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別是96.30%、90.54%、93.69%、94.37%。其研究結(jié)果指出，彩超及血漿D-D在下肢動(dòng)脈血管栓塞臨床診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值，與該文研究結(jié)論有較高相似度。

綜上所述，CDFI聯(lián)合D-D檢查診斷下肢動(dòng)脈血栓，特異度，靈敏性均優(yōu)良，有益于提高陽(yáng)性檢出率。