盧偉偉

(海安市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，江蘇 海安 226600)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種可逆性好、高效長(zhǎng)效、安全可靠、便捷經(jīng)濟(jì)的避孕工具，是我國(guó)育齡期婦女最常用的避孕措施。婦女在絕經(jīng)后卵巢不再排卵而失去生育功能，故需要行IUD取出術(shù)(取器術(shù))[1]。女性絕經(jīng)后雌激素水平迅速降低，出現(xiàn)子宮縮小、頸管變硬、頸口彈性減弱等狀態(tài)，IUD易發(fā)生變形、移位、斷裂、嵌頓等異常情況，顯著增加了取器困難，且增加子宮損傷、出血和感染等并發(fā)癥[2]。在取器術(shù)中一旦發(fā)生手術(shù)失敗和并發(fā)癥，給受術(shù)者的身心健康帶來(lái)傷害。近年來(lái)，我們將宮術(shù)寧膠棒聯(lián)合補(bǔ)佳樂(lè)應(yīng)用在絕經(jīng)后取器術(shù)中，療效頗佳，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2018年1月-2020年6月行IUD取出術(shù)的服務(wù)對(duì)象110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)>6個(gè)月，自愿行取器術(shù)，身體健康；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道炎癥、惡性腫瘤，已知的IUD移位、嵌頓、斷裂等異常；重要臟器功能不全，凝血功能障礙；藥物使用禁忌癥，認(rèn)知和精神異常不能配合研究等。根據(jù)數(shù)字表示法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各55例。觀(guān)察組患者年齡49～56歲，平均(53.46±1.57)歲；絕經(jīng)時(shí)間7個(gè)月～4年，平均(2.14±0.52)年；帶器時(shí)間9～35年，平均(18.63±4.27)年；無(wú)尾絲O型環(huán)36例，T型環(huán)19例。對(duì)照組中年齡49～56歲，平均(53.37±1.54)歲；絕經(jīng)時(shí)間7個(gè)月～4年，平均(2.11±0.54)年；帶器時(shí)間9～35年，平均(18.57±4.24)年；無(wú)尾絲O型環(huán)37例，T型環(huán)18例。兩組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

(1)觀(guān)察組：采用宮術(shù)寧膠棒聯(lián)合補(bǔ)佳樂(lè)協(xié)助下行取器術(shù)。術(shù)前超聲檢查明確IUD的型號(hào)、位置，行婦科檢查排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前3d無(wú)性生活史。術(shù)前7d開(kāi)始口服戊酸雌二醇片(廠(chǎng)家：拜耳醫(yī)藥；商品名：補(bǔ)佳樂(lè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130009)，每次2mg，每天2次。常規(guī)消毒鋪巾單，充分暴露宮頸并消毒，將宮術(shù)寧膠棒(廠(chǎng)家：遼寧醫(yī)用制品公司；藥械準(zhǔn)字：遼藥管械2002第2670002號(hào))緩慢插入宮頸管內(nèi)，15min后牽拉尾絲取出膠棒，擴(kuò)宮常規(guī)行取器術(shù)。(2)對(duì)照組：?jiǎn)渭兛诜a(bǔ)佳樂(lè)行取器術(shù)，方法同觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)療效指標(biāo)：觀(guān)察宮頸軟化率、手術(shù)操作時(shí)間、取器一次性成功率和取器失敗率等指標(biāo)。(2)生理指標(biāo)：評(píng)價(jià)術(shù)中疼痛指數(shù)(VAS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和肌肉緊張度等指標(biāo)。(4)不良反應(yīng)指標(biāo)：觀(guān)察兩組術(shù)中出血量、心腦綜合發(fā)生率，以及乳房腫痛、陰道異常出血等藥品不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效指標(biāo)比較

觀(guān)察組的宮頸軟化率和一次性成功率顯著高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和取器失敗率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效指標(biāo)的比較[ n(%)]

2.2 生理指標(biāo)比較

觀(guān)察組的VAS、SAS、SDS和IAG評(píng)分等生理指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生理指標(biāo)的比較

2.3 不良反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組均無(wú)宮頸撕裂、大出血、子宮穿孔和繼發(fā)性宮腔感染等并發(fā)癥。觀(guān)察組的術(shù)中出血量和心腦綜合征率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的藥品不良反應(yīng)率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效指標(biāo)的比較[ n(%)]

3 討論

IUD取出的難易程度與受術(shù)者絕經(jīng)時(shí)間等密切相關(guān)，絕經(jīng)后婦女的取器術(shù)困難程度超過(guò)34%，且隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，特別是絕經(jīng)后1年以上時(shí)，取器困難的程度將會(huì)顯著增加。絕經(jīng)后婦女的卵巢功能急劇下降，分泌雌二醇逐漸減少，生殖器官明顯萎縮，其中以宮頸管變短、質(zhì)地變硬、彈性變差等為主要表現(xiàn)，因此，將宮頸管有效軟化和順利擴(kuò)宮，是保障取器成功的重要前提。

本研究中兩組患者均在取器術(shù)前7d開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)，連續(xù)服用1周，可增加宮頸的軟化率，降低術(shù)中的痛苦指數(shù)，提高一次性取器成功率，減少不良反應(yīng)，提示對(duì)于圍絕經(jīng)期女性取器婦女有助于提高手術(shù)的安順利性和全性。補(bǔ)佳樂(lè)的主要成為是戊酸雌二醇，是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體，口服補(bǔ)充后通過(guò)提高體內(nèi)雌激素水平，能提高子宮的血液灌注量，增加子宮肌層的厚度，減少了取器術(shù)中可能發(fā)生的子宮損傷；能增加宮頸管腺體的分泌，改善宮頸黏液的性狀，促進(jìn)了宮頸的軟化，降低了取器的難度；能促進(jìn)陰道黏膜上皮增生和角化，增加上皮分泌糖原，提高子宮頸和陰道壁的彈性，有利于宮頸的有效暴露和手術(shù)的進(jìn)行；能增強(qiáng)子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，加快了術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[3]。補(bǔ)佳樂(lè)口服后呈脂化狀和微?；?，易于消化和完全吸收，一般服藥后4～9小時(shí)即能達(dá)到15pg/mL左右的最高血清濃度；在肝臟內(nèi)代謝為雌二醇和戊酸，充分發(fā)揮天然雌激素的效應(yīng)；補(bǔ)佳樂(lè)在體內(nèi)的最終代謝產(chǎn)物以硫酸鹽及葡萄糖醛酸化物等形式從尿液中排出，一般無(wú)明顯的蓄積現(xiàn)象，經(jīng)長(zhǎng)期觀(guān)察短程服用相對(duì)較為安全，未明顯增加生殖系腫瘤、血栓和陰道出血的毒副作用。

大多圍絕經(jīng)期女性的宮頸僵硬和子宮萎縮，增加了取器難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。宮術(shù)寧膠棒是由膠棒、膠棒膜層、推桿及尾絲等部分組成，膠棒可以對(duì)宮頸進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張，膠棒中的高分子作用膜遇水可膨脹和融化，其中的潤(rùn)滑膠可發(fā)揮有效的潤(rùn)滑作用，術(shù)中可減少取器工具和吸管進(jìn)出宮頸時(shí)的摩擦力；將膠棒插入宮頸3～5分鐘即可迅速生效，破壞宮頸內(nèi)膜細(xì)胞中的溶酶體，促進(jìn)前列腺素的合成和分泌，有效降低宮旁的迷走神經(jīng)張力，松弛宮頸管的平滑肌，發(fā)揮擴(kuò)張宮頸和減輕擴(kuò)宮時(shí)的疼痛感[4]。宮術(shù)寧膠棒的膜層中含有利多卡因和山莨菪堿兩種藥物，利多卡因?qū)M織黏膜的穿透性較強(qiáng)，可輕易穿透宮頸粘膜進(jìn)入到宮頸的肌層，發(fā)揮局部麻醉作用，能迅速阻斷感覺(jué)神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，有效降低擴(kuò)宮帶來(lái)的痛苦；山莨菪堿作為外周抗膽堿藥，能松弛宮頸平滑肌，利于擴(kuò)宮，并能對(duì)抗術(shù)中疼痛導(dǎo)致乙酰膽堿釋放引起的血壓降低和心律減慢等不良反應(yīng)，顯著降低了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常和心腦綜合征的發(fā)生，提高了手術(shù)安全系數(shù)[5]。本研究顯示，觀(guān)察組在術(shù)前1周使用補(bǔ)佳樂(lè)口服后，取器術(shù)前再應(yīng)用宮術(shù)寧膠棒，宮頸軟化率和一次性取器成功率顯著提高，術(shù)中疼痛指數(shù)顯著下降，降低了心腦綜合征發(fā)生率和出血量，具有顯著的療效。王程芳[6]將宮術(shù)寧膠棒應(yīng)用于絕經(jīng)后取器術(shù)中，能顯著促進(jìn)宮頸軟化，縮短操作時(shí)間，提高IUD取出成功率，與本研究的結(jié)果相一致。宮頸旁的靜脈叢較豐富，宮術(shù)寧膠棒宮頸使用后能迅速吸收并迅速在局部發(fā)揮藥效，局部應(yīng)用吸收入血的劑量甚微，半衰期較短，極少發(fā)生利多卡因毒性反應(yīng)和山莨菪堿加快心率等不良反應(yīng)。本研究顯示兩組的藥品不良反應(yīng)率無(wú)顯著差異，提示宮術(shù)寧膠棒具有較高的用藥安全性。

綜上所述，將宮術(shù)寧膠棒聯(lián)合補(bǔ)佳樂(lè)應(yīng)用在絕經(jīng)后婦女取器術(shù)中，能軟化宮頸和利于擴(kuò)宮，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，減輕受術(shù)者痛苦和創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中并發(fā)癥，用藥安全性較高。