劉冠媛 王薇薇 郭淑麗 王淑珍 張震宇

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科（100020）

臨床工作中經(jīng)常會遇到宮內節(jié)育器（IUD）取出困難，有報道其發(fā)生率為0.04%～0.29%［1］。本科在2007年1月～2014年8月共收治IUD取出困難85例，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月～2014年8月本院共行IUD取出術1593例，其中IUD取出困難85例。其中絕經(jīng)＞1年77例，圍絕經(jīng)期5例，育齡期3例，均為本院或外院常規(guī)取器失敗病例（包括IUD變形、移位、嵌頓、斷裂、殘留、子宮萎縮、宮頸堅韌、宮頸粘連、宮腔器質性病變等）。年齡58（29～78）歲；置器時間7～46年。除2例外均為經(jīng)產(chǎn)婦，其中自然分娩68例（80.0%）。45例（41.76%）有腰骶部酸痛、下腹墜痛。術前B超明確提示IUD嵌頓或異位11例（12.9%）。

1.2 診斷標準

用常規(guī)方法取器≥1次不能取出或不能完整取出IUD為取器困難。

1.3 處理方法

①核實年齡、孕產(chǎn)史、最后一次分娩的時間、人工流產(chǎn)及自然流產(chǎn)史、既往婦產(chǎn)科手術史、放置IUD時間、末次流產(chǎn)或分娩距放置IUD時間、置器時機等；②進行婦科B超、下腹部X線檢查和盆腔CT檢查；③ 根據(jù)具體情況，實施靜脈麻醉下常規(guī)取器、靜脈麻醉下宮腔鏡取器、腹腔鏡取器和宮腹腔鏡聯(lián)合取器。

2 結果

2.1 IUD取出情況

85例中靜脈麻醉下常規(guī)方法取出IUD 26例；宮腔鏡取出44例，包括1例V型IUD殘留；腹腔鏡或宮腹腔鏡聯(lián)合取器15例，術中無一例發(fā)生大出血，但術中、術后陰道流血多，術后予以縮宮素及口服抗生素治療。宮腹腔鏡聯(lián)合手術按二級切口處理，術后靜脈滴注抗生素1d，并予以縮宮素治療，術后1個月復查。陰道流血時間3～10d，無一例發(fā)熱感染。1例宮腔鏡取器因殘留過?。ㄅ枨籆T顯示僅0.5cm）且完全異位于肌層，為避免過度的損傷而放棄繼續(xù)取器。

2.2 靜脈麻醉下常規(guī)取器

經(jīng)過對B超及CT結果分析，共49例行靜脈麻醉下常規(guī)取器，26例（53%）用取環(huán)鉤拉出IUD剪斷抽絲取出或用組織鉗取出。其中圓型或宮型金屬IUD 9例，圓型含 Cu IUD6例，V 型IUD5例，T 型IUD3例，母體樂IUD3例。術后X光片顯示無IUD及殘留。另23例（47%）未取出或IUD殘留，經(jīng)進一步評估后轉行宮腔鏡或宮腹腔鏡聯(lián)合取器。

2.3 宮腔鏡取器

宮腔鏡取出IUD及IUD殘留44例。其中部分IUD崁頓于子宮肌層30例（圓型或宮型金屬IUD 19例，圓型含銅IUD 6例，V 型IUD 4例，T型IUD 1例）；子宮底部過度前屈將IUD包裹于宮底部5例（圓型IUD 3例，吉妮IUD 2例）；宮腔粘連將IUD包裹6例（圓型及宮型金屬IUD 2例，圓型含銅IUD 1例，V型IUD 2例，其1例為IUD殘留，T型IUD 1例）；子宮內膜息肉將IUD包裹3例（金屬單環(huán)IUD 2例，V型IUD 1例）。

2.4 宮腹腔鏡聯(lián)合取器或腹腔鏡取器

宮腹腔鏡聯(lián)合取器或腹腔鏡取器14例。腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡取出IUD或IUD殘留5例（圓型或宮型金屬IUD2例，圓型含銅IUD2例，V型IUD1例）；宮腔鏡下未見IUD，腹腔鏡行子宮肌層切開取出4例（均為圓型或宮型金屬IUD）；5例為腹腔鏡取出，其中IUD于右側宮角處穿出宮壁并形成粘連包裹1例（V型IUD），IUD殘留異位于子宮漿膜下1例（O型IUD），IUD進入腸系膜1例（V型IUD），IUD穿出子宮入腸黏膜2例（吉尼IUD 1例，V型IUD 1例）。

3 討論

3.1 術前診斷

取器前應詳細詢問病史，關注年齡、絕經(jīng)時間、放置IUD年限，以及放置IUD時機、有無子宮手術史、放置IUD的類型，以利于評估取器難度。

隨著更年期子宮萎縮，IUD嵌頓，導致取出困難，取器時IUD變形，甚至斷裂［2］。即使IUD未嵌頓或粘連，仍有可能致探宮及取器困難。術前查體主要觀察宮頸（萎縮程度、宮頸口有無IUD尾絲）和子宮形態(tài)（過度前屈或后屈、萎縮、宮頸堅硬）。本文有5例因子宮過度前屈或后屈導致取器困難，其中1例在外院宮腔鏡取器未見IUD；1例在外院常規(guī)取器致子宮穿孔。

影像學表現(xiàn)對于評價取器困難及選擇進一步處理方法非常重要［3］。本文85例中57例經(jīng)宮腔鏡或宮腹腔鏡聯(lián)合取出IUD，術前均經(jīng)B超及CT檢查，僅9例術前B超明確提示IUD嵌入肌層或異位。說明B超對IUD嵌頓的診斷價值有限［4］。子宮黏膜下肌瘤、宮腔息肉或宮腔粘連均可造成取器困難，本資料中8例屬于此種情況，B超結果均未能提示。本資料中CT提示55例IUD部分嵌頓或異位。B超及CT對嚴重的IUD嵌頓或異位的診斷是有意義的，在需要腹腔鏡取出的IUD嵌頓或異位中，二者的診斷正確率達100%。

3.2 取出方法

宮腔鏡下能分辨IUD與子宮壁的關系，對于取出部分嵌入子宮肌層的IUD或殘留IUD成功率高，但對于過度前屈或后屈的子宮，需要在B超監(jiān)視下手術，以顯示盆腔及子宮外情況，避免子宮穿孔的發(fā)生。對于IUD殘留位于子宮肌層，如B超顯示距子宮黏膜較近，用電刀切開粘膜層，游離IUD并取出；如B超顯示其靠近子宮漿膜層的，需在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡取器，以及時發(fā)現(xiàn)和處理子宮穿孔，不致造成過多的傷害。

對于宮腔鏡下未見，IUD完全嵌入子宮肌層或已穿出子宮漿膜的IUD，選擇腹腔鏡下取器。本資料中1例是在外院行宮腔鏡取器，3h未能取出，此后其逐漸出現(xiàn)心理及精神問題，為去除心理壓力來本院取器。術前行盆腔CT檢查，提示IUD嵌入子宮肌壁內，行腹腔鏡下子宮后壁切開術，順利取出IUD。本文3例用腹腔鏡取出異位于腸管的IUD，并行腸管修補術。

總之，對于IUD取出困難，術前要借助B超和盆腔CT檢查，充分評估IUD的情況，選擇適宜的手術方法，充分利用微創(chuàng)手術方法取出IUD。

（感謝首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院B超室于澤興、梁曉寧醫(yī)生對本文給予幫助）

［1］馮纘沖，邵敬於.實用宮腔鏡學［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999：117.

［2］董冬梅，昊健慧，孟春燕.絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難原因探討［J］.廣東醫(yī)學，2007，8（28）：1280-1281.

［3］David K，Shawn E，Gurtcheff，et al.Operative management of intrauterine device complication：a case series report［J］.Contraception ，2010，（82）：354-357.

［4］Boortz HE，Margolis DJ，Ragavendra N ，et al.Migration of intrauterine devices：radiologic findings and implications for patient care［J］.Radioqraphics，2012，32（2）：335-352.