孫曉菲，王玉，戴姝艷

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD），作為高效、長效、可逆的避孕措施，至今仍然發(fā)揮著重要作用。有研究［1］顯示，2015年后的近十年里，約有2 600萬絕經(jīng)女性需要取出IUD。然而因?yàn)槟承┰?，取器失敗時(shí)有發(fā)生，包括IUD完全未取出和部分未取出?；颊咴诮?jīng)歷了一次痛苦的取器手術(shù)過程后，短期內(nèi)還要接受再次取器手術(shù)，并且仍然存在再次取器失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)近3年因取器失敗于我院就診的93例患者進(jìn)行分析，分析取器失敗原因以及再次取器的方法和策略。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月取器失敗后于我院就診的病例93例?；颊吣挲g20～71歲，平均年齡（48.37±10.15）歲。收集是否絕經(jīng)、IUD置器時(shí)間、IUD類型、取器失敗原因等相關(guān)資料。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均需完善血型、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、陰道分泌物常規(guī)、心電圖、子宮附件三維超聲、X線IUD定位檢查，必要時(shí)完善多層螺旋CT。建議術(shù)前禁止性生活3 d，未絕經(jīng)女性最好選擇月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行手術(shù)。如有陰道分泌物異常，需術(shù)前消炎3 d；如有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病等手術(shù)禁忌，建議患者先治療相關(guān)疾病，排除禁忌后再考慮取器。絕經(jīng)女性如術(shù)前內(nèi)診發(fā)現(xiàn)陰道宮頸萎縮嚴(yán)重，可予前列腺素衍生物、間苯三酚、雌激素、替勃龍等藥物處理后手術(shù)［2］。

1.2.2 手術(shù)方法：根據(jù)患者的臨床資料、檢查結(jié)果和查體結(jié)果，IUD嵌頓嵌入部分＜1/2肌層、IUD斷裂殘留大小≥1 cm、子宮宮頸萎縮但探針可探入宮腔、子宮異常（包括子宮過傾、子宮畸形、子宮肌瘤）時(shí)，先在門診超聲監(jiān)測下試取；IUD嵌頓嵌入部分≥1/2肌層、IUD斷裂殘留大?。? cm、子宮宮頸萎縮探針無法探入宮腔、子宮異常在門診超聲監(jiān)測下試取失敗時(shí)，在宮腔鏡下探查取器。宮腔鏡為沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的ZG-3A型宮腔鏡、QD-2型宮腔鏡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析

對(duì)93例患者的絕經(jīng)情況、IUD是否超期、置器時(shí)間、IUD類型以及取器失敗原因等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：取器失敗例數(shù)隨年齡的增加而遞增，且在年齡＞50歲的患者中失敗例數(shù)最多，為46例（占49.46%）；絕經(jīng)患者中失敗例數(shù)多于未絕經(jīng)患者；超期取器患者中失敗例數(shù)多于未超期取器患者；取器失敗置器時(shí)間多在10～30年；取器失敗最常見的IUD類型為圓環(huán)，為44例（占47.31%）。見表1。

表1 IUD取出失敗患者的基本情況

2.2 取器失敗原因與是否絕經(jīng)以及IUD類型的關(guān)系

取器失敗原因：IUD嵌頓19例，IUD斷裂殘留18例，宮頸萎縮36例，子宮異常20例（其中子宮過傾12例，子宮肌瘤7例，子宮畸形1例）。絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者比較，取器失敗原因?yàn)閷m頸萎縮（χ2=17.61，P＜0.05）和子宮異常（χ2=8.13，P＜ 0.05）患者比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IUD嵌頓、IUD斷裂殘留患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

IUD類型：圓環(huán)44例，愛母環(huán)18例，T型環(huán)12例，吉妮環(huán)5例，母體樂5例，宮環(huán)4例，V環(huán)2例，花環(huán)2例，r型環(huán)1例。因IUD嵌頓取器失敗時(shí)，最常見的IUD類型是圓環(huán)，為9例，其次是愛母環(huán)，為5例。因IUD斷裂殘留取器失敗時(shí)，最常見IUD類型是圓環(huán)，為8例，其次是T型環(huán)，為4例。見表2、圖1。

圖1 多層螺旋CT下IUD定位圖

表2 未絕經(jīng)和絕經(jīng)患者取器失敗原因和IUD類型的關(guān)系［n（%）］

2.3 取器失敗原因及再次取器方法分析

93例患者中，門診超聲監(jiān)測下取出57例，宮腔鏡下探查取出36例。73.68%（14/19）的因IUD嵌頓取器失敗和77.78%（14/18）的因IUD斷裂殘留取器失敗患者經(jīng)宮腔鏡取出IUD；86.11%（31/36）的因?qū)m頸萎縮取器失敗和85.00%（17/20）的因子宮異常取器失敗患者經(jīng)門診超聲監(jiān)測取出IUD。見表3、圖2。

圖2 宮腔鏡下IUD圖像

表3 取器失敗原因和再次取器方法［n （%）］

3 討論

IUD是一種安全、高效、簡便、經(jīng)濟(jì)、長效可逆的避孕方法，到目前為止取器患者數(shù)量仍非常巨大，且其中一些患者有2次或2次以上的取器經(jīng)歷。本研究統(tǒng)計(jì)了近3年因取器失敗于我院就診要求再次取器的93例患者，多數(shù)患者曾試取1次失敗，還有患者試取4次均失敗。絕經(jīng)后女性子宮宮頸萎縮、IUD嵌頓和斷裂殘留、各種婦科疾病，均增加IUD取出難度，同時(shí)也增加了患者的取器痛苦。亦有絕經(jīng)患者因?qū)θ∑魇『屯纯喈a(chǎn)生顧慮，導(dǎo)致無法做好心理準(zhǔn)備而延誤取器時(shí)機(jī)，反而增加取器難度。本研究統(tǒng)計(jì)置器時(shí)間＞10～20年的患者26例（27.96%），＞20～30年35例（37.64%），＞30年16例（17.2%）。而IUD平均置器時(shí)間約為10年，大部分患者的IUD都超期使用，這是導(dǎo)致取器失敗的重要原因。甚至有患者誤認(rèn)為IUD沒有使用期限或不需要取出，也有醫(yī)生錯(cuò)誤告知患者IUD可使用至絕經(jīng)后，在患者出現(xiàn)腹痛或流血癥狀時(shí)才考慮取器，這些都使患者錯(cuò)過了最佳取器時(shí)機(jī)［3］。大量研究［4］表明，絕經(jīng)后1年內(nèi)發(fā)生IUD嵌頓患者數(shù)量明顯少于絕經(jīng)1年以上患者，所以應(yīng)建議患者絕經(jīng)1年內(nèi)及時(shí)取器。

本研究統(tǒng)計(jì)了取器失敗時(shí)的IUD類型，發(fā)現(xiàn)最多是圓環(huán)（47.31%），其次是愛母環(huán)（19.35%）、T型環(huán)（12.90%）。而且發(fā)現(xiàn)，無論患者是否絕經(jīng)，最易嵌頓殘留的也是這3種IUD。圓環(huán)為金屬螺旋簧，張力較大，容易發(fā)生IUD嵌頓。愛母環(huán)呈V型，兩側(cè)臂尾端各有一個(gè)銅粒，其放置時(shí)金屬支架反彈也容易插入子宮肌壁導(dǎo)致嵌頓［5］。T型環(huán)跟愛母環(huán)一樣是開放式IUD，橫臂兩端較尖銳，嵌頓發(fā)生率也極高，并且IUD上銅絲或銅塊極易脫落，取器時(shí)斷裂殘留發(fā)生率極高。

絕經(jīng)與未絕經(jīng)患者比較，取器失敗原因?yàn)閷m頸萎縮和子宮異常的患者比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而取器失敗原因?yàn)镮UD嵌頓、IUD斷裂殘留的患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明絕經(jīng)患者最主要的取器失敗原因是宮頸萎縮，而未絕經(jīng)患者最主要的取器失敗原因是子宮異常。

對(duì)于IUD取出失敗的患者，必須完善盆腔超聲檢查，有時(shí)有必要行盆腔多層螺旋CT檢查，以判斷有無IUD異位。多層螺旋CT對(duì)IUD異位的診斷和定位準(zhǔn)確，能清楚顯示IUD與盆腔臟器的關(guān)系［6］，與內(nèi)診檢查結(jié)合，為臨床方案實(shí)施提供指導(dǎo)。

86.11 %（31/36）的子宮宮頸萎縮患者和85.00%（17/20）的子宮異?；颊呓?jīng)門診超聲監(jiān)測再次取器，取器成功率較高。因此，因子宮宮頸萎縮或子宮異常取器失敗的患者再次取器可先選擇在超聲監(jiān)測下完成。以下方法可有效提高取器成功率：（1）應(yīng)用超聲監(jiān)測，部分醫(yī)院因條件限制，未能在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下取器，對(duì)子宮位置極度傾屈和子宮變形的患者，超聲監(jiān)測可實(shí)時(shí)顯示IUD位置，有效提高取器率；（2）宮頸預(yù)軟化處理，使用雌激素或替勃龍片等可有效軟化子宮宮頸、陰道，提高絕經(jīng)患者取器成功率；（3）細(xì)探針和細(xì)宮頸擴(kuò)張棒，對(duì)宮腔宮頸黏連和絕經(jīng)后宮頸萎縮嚴(yán)重的患者以及宮頸預(yù)軟化處理不理想者，需要使用更小直徑的探針和擴(kuò)棒，有時(shí)需要剪刀松解宮頸口粘連，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)密超聲監(jiān)測，避免子宮宮頸穿孔；（4）全身麻醉，對(duì)難以忍受疼痛、心理負(fù)擔(dān)較重或子宮宮頸、陰道嚴(yán)重萎縮的患者，全身麻醉能有效提高成功率，但需嚴(yán)密術(shù)前評(píng)估，以提高手術(shù)安全性［1］。

73.68 %（14/19）的IUD嵌頓患者和77.78%（14/18）的IUD斷裂殘留患者經(jīng)宮腔鏡再次取器。宮腔鏡能直觀判斷IUD情況，特別對(duì)IUD嵌頓和斷裂殘留等疑難IUD取出有明顯優(yōu)勢［7］。IUD嵌頓患者的臨床癥狀并不典型，多數(shù)患者沒有任何不適主訴，IUD未穿透子宮，可宮腔鏡下試取，如果IUD嵌頓位置較深則需電切取出，必要時(shí)加用腹腔鏡。本研究中1例患者愛母環(huán)完全異位于膀胱反折腹膜與子宮前壁下段的粘連處，應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合切開取出。另1例患者因子宮宮頸萎縮嚴(yán)重，外院取器時(shí)形成假道，宮腔鏡探查未見IUD，考慮陳舊子宮不全穿孔，腹腔鏡監(jiān)測下，宮腔鏡再次嘗試，于宮頸管發(fā)現(xiàn)1 mm空隙，自此進(jìn)入分離粘連，完整取出圓環(huán)1枚。這提示，外院取器失敗患者，有可能在首次操作中形成假道或穿孔，宮腔鏡或腹腔鏡探查時(shí)要謹(jǐn)慎細(xì)致。

雖然宮腔鏡對(duì)于IUD嵌頓和殘留的治療優(yōu)勢明顯，但I(xiàn)UD嵌頓較深甚至部分或全部異位于子宮外時(shí)不能貿(mào)然取器，有器官穿孔風(fēng)險(xiǎn)，IUD甚至可能異位至盆腔、膀胱、輸尿管、直腸等器官［8-9］。研究［10］表明，多達(dá)15%的IUD穿孔可能導(dǎo)致周圍器官損傷，最常見的是腸道。而且這些異位IUD需要通過腹腔鏡甚至膀胱鏡、腸鏡等［11］取出。所以，患者放置IUD后，醫(yī)生應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)IUD使用年限和體檢的重要性，以減少不良置器并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于取器失敗需要再次取器的患者，一定要分析病例資料，完善相關(guān)檢查，制定個(gè)體化取器方案，才能有效提高取器率，避免患者遭受多次痛苦。