劉佳明,鄭銳
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,沈陽(yáng) 110022)
目前,肺血栓栓塞最常用的確診方法是肺動(dòng)脈血管造影術(shù)(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA),該方法具有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值[1]。但CTPA也具有一定的弊端,包括輻射暴露,造影劑不良反應(yīng),費(fèi)用高,患者在醫(yī)院滯留時(shí)間延長(zhǎng)[2-3],以及某些地區(qū)CTPA過(guò)度應(yīng)用[4-7]。為避免不必要的胸部影像學(xué)檢查,目前臨床醫(yī)生主要通過(guò)肺血栓栓塞臨床可能性評(píng)估與D-二聚體相結(jié)合的方法排除肺血栓栓塞[5]。既往常用的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法為WELLS評(píng)分為低危組(0~4分)且D-二聚體<500 ng/mL的患者可除外肺血栓栓塞,其余患者則需進(jìn)一步完善CTPA檢查[8-9]。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對(duì)于肺血栓栓塞的診斷靈敏度很高,有文獻(xiàn)[10]報(bào)道可達(dá)100%,但其特異度較低[4]。近年來(lái),國(guó)外相關(guān)研究[11-12]推薦應(yīng)用與臨床可能性相適應(yīng)的D-二聚體水平進(jìn)行急性肺血栓栓塞的診斷和排除診斷,包括YEARS研究中的“YEARS法”及D-二聚體分層法預(yù)測(cè)肺血栓栓塞研究(pulmonary embolism graduated D-dimer study,PEGeD study)中的“PEGeD法”。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于YEARS法、PEGeD法與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的對(duì)比研究,應(yīng)用YEARS法及PEGeD法排除肺血栓栓塞是否適合國(guó)內(nèi)人群尚無(wú)大樣本臨床研究。因此,本研究擬以CTPA為確診肺血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARs法及PEGeD法對(duì)肺血栓栓塞的診斷價(jià)值,以期尋找更優(yōu)的評(píng)估方法,降低肺血栓栓塞的誤診率、漏診率,同時(shí)減少CTPA的過(guò)度應(yīng)用。
選擇2019年10月至2020年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診、門(mén)診及各住院病房中懷疑肺血栓栓塞且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例,共454例。其中,男274例,女180例,平均年齡(58.91±15.91)歲。通過(guò)CTPA確診肺血栓栓塞患者130例。收集所有患者的病史、臨床表現(xiàn)、D-二聚體及CTPA檢查結(jié)果。
納入標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、氣短、咯血和暈厥等,并于本院行CTPA 檢查;行血漿D-二聚體水平檢測(cè);資料完整能實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法及PEGeD法評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):CTPA檢查不能明確診斷為肺血栓栓塞的患者;既往確診肺血栓栓塞并規(guī)律治療的復(fù)查患者;病史記錄不詳且缺乏重要臨床資料者。
1.2.1 肺血栓栓塞:參考2018年中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[13]。本研究以CTPA結(jié)果作為診斷肺血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),將入組患者分為肺栓塞組和非肺栓塞組。影像學(xué)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑的充盈缺損,作為診斷或排除亞段及亞段以上肺動(dòng)脈栓塞最準(zhǔn)確和有效的方法。
1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)診斷方法:采用WELLS評(píng)分量表對(duì)入組患者進(jìn)行評(píng)分,0~4分為低危組,4.5~6分為中危組,≥6.5分為高危組。WELLS評(píng)分為低危組且D-二聚體<500 ng/mL的患者可除外肺血栓栓塞,其余患者需進(jìn)行CTPA檢查。
1.2.3 PEGeD法:根據(jù)WELLS評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,0~4分為低危組,4.5~6分為中危組,≥6.5分為高危組。WELLS評(píng)分為低危組且D-二聚體<1 000 ng/mL,或中危組且D-二聚體<500 ng/mL,可除外肺血栓栓塞。其余患者需進(jìn)行CTPA檢查。
1.2.4 YEARS法:根據(jù)2017 YEARS 法量表進(jìn)行評(píng)估,包括3條標(biāo)準(zhǔn),即臨床表現(xiàn)提示深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),咯血,肺血栓栓塞是最可能的診斷。如果血漿D-二聚體水平<500 ng/mL或不符合上述各條標(biāo)準(zhǔn)且血漿D-二聚體水平<1 000 ng/mL的患者可排除肺血栓栓塞,不建議行CTPA檢查。其余患者需行CTPA檢查。
由一名醫(yī)生統(tǒng)計(jì)納入患者的病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。由另一名醫(yī)生分別根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法及PEGeD法對(duì)已統(tǒng)計(jì)的疑似肺血栓栓塞患者進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)上述3種方法的評(píng)估結(jié)果,分別篩選出推薦進(jìn)行CTPA檢查的患者及排除肺血栓栓塞的患者。
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。以CTPA結(jié)果為診斷肺血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算3種診斷方法的靈敏度、特異度。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
共納入454例疑似肺血栓栓塞患者,經(jīng)CPTA檢查確診肺血栓栓塞130例,CTPA結(jié)果陰性324例。2組患者在性別、年齡、心率、D-二聚體等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者WELLS評(píng)分及YEARS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。見(jiàn)表1。
WELLS評(píng)分≤4分且D-二聚體<500 ng/mL的患者(除外肺血栓栓塞)共128例,其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者6例。WELLS評(píng)分≥4.5或D-二聚體>500 ng/mL的患者(建議進(jìn)行CTPA檢查)共326例,其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者124例。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對(duì)肺血栓栓塞診斷的靈敏度為95.38%,特異度為37.65%,與CTPA的Kappa值為0.228,一致性較差。
經(jīng)YEARS法評(píng)估推薦進(jìn)行CTPA檢查的患者共262例,其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞的患者共107例。YEARS法排除肺血栓栓塞患者192例,其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者共23例。YEARS法診斷肺血栓栓塞的靈敏度為82.76%,特異度為52.16%,與CTPA的Kappa值為0.248,一致性較差。
經(jīng)PEGeD法評(píng)估推薦進(jìn)行CTPA檢查的患者共233例,其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者118例。PEGeD法排除肺血栓栓塞患者221例,其中經(jīng)CTPA確診肺血栓栓塞患者12例。PEGeD法診斷肺血栓栓塞的靈敏度為90.76%,特異度為64.50%,與CTPA的Kappa值為0.447,一致性強(qiáng)度為中度。
標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法、PEGeD法的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.665(95%CI:0.620~0.709),0.672(95%CI:0.627~0.715),0.776(95%CI:0.735~0.814)。PEGeD法與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z>2.58,P< 0.001)。標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與YEARS法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z<1.96,P>0.05)。說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)診斷方法、YEARS法、PEGeD法均可作為急性肺血栓栓塞的篩查手段,其中PEGeD法對(duì)肺血栓栓塞的整體診斷價(jià)值優(yōu)于其他2種方法。見(jiàn)圖1。
圖1 PEGeD法、YEARS法及標(biāo)準(zhǔn)診斷方法診斷肺血栓栓塞的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC curves of the PEGeD algorithm,standard algorithm,and YEARS algorithm in diagnosis of pulmonary embolism
與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法及YEARS法比較,PEGeD法可以明顯減少CTPA的檢查數(shù)量,且減少的主要為低危組和中危組患者。與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法比較,YEARS法進(jìn)行CTPA的數(shù)量亦明顯減少,但減少了更多高危組患者。見(jiàn)表2。
表2 應(yīng)用不同診斷策略進(jìn)行CTPA的檢查數(shù)量Tab.2 The number of the CTPA tests performed of different diagnostic strategies
急性肺血栓栓塞是全球第三大常見(jiàn)的心血管病死因,僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和卒中,其年發(fā)病率為(39~115)/10萬(wàn)[14]。既往文獻(xiàn)[15]表明,約有60%的肺血栓栓塞患者在死亡時(shí)不能明確診斷。隨著CTPA的普及,近年來(lái)肺血栓栓塞的診斷率明顯提高,但同時(shí)也存在CTPA過(guò)度應(yīng)用的問(wèn)題[4-7]。為減少不必要的CTPA檢查,臨床上常用的方法是對(duì)疑似肺血栓栓塞的患者進(jìn)行臨床可能性評(píng)分及D-二聚體檢測(cè)。WELLS評(píng)分是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的肺血栓栓塞可能性評(píng)分方法[16-19]。目前臨床上常用的排除肺血栓栓塞的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法為WELLS評(píng)分為低危且D-二聚體<500 ng/mL,可排除肺血栓栓塞,無(wú)需進(jìn)行CTPA檢查[8-10,20]。本研究顯示,標(biāo)準(zhǔn)診斷方法診斷肺血栓栓塞的靈敏度(95.28%)較高,但特異度(37.65%)較低。因此,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法并不能有效排除肺血栓栓塞,減少疑似肺血栓栓塞患者的CTPA檢查數(shù)量。近年來(lái),國(guó)外研究[11-12]推薦應(yīng)用與臨床可能性相適應(yīng)的D-二聚體水平進(jìn)行肺血栓栓塞的診斷與排除診斷,常用的包括YEARS研究中的“YEARS法”及PEGeD研究中的“PEGeD法”。
YEARS法是2017年制定的疑似肺血栓栓塞簡(jiǎn)易評(píng)估方法,評(píng)估內(nèi)容包括DVT的癥狀、咯血、肺血栓栓塞是最可能的診斷,同時(shí)結(jié)合D-二聚體水平[11]。在2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺血栓栓塞診斷與管理指南》[1]中引入了YEARS方案進(jìn)行肺血栓栓塞的診斷與排除診斷。既往研究[11]顯示,YEARS法可以減少48%不必要的CTPA檢查,而標(biāo)準(zhǔn)的診斷策略?xún)H可減少34%。本研究顯示,與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法(靈敏度95.28%,特異度37.65%)比較,YEARS方法的靈敏度(82.76%)較低,但特異度(52.16%)較高,2種診斷方案總體診斷價(jià)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
PEGeD法是基于WELLS評(píng)分的臨床可能性評(píng)估與D-二聚體水平相結(jié)合的診斷方法,對(duì)D-二聚體<1 000 ng/mL的低危組患者或D-二聚體<500 ng/mL的中危組患者,可以排除肺血栓栓塞[12,21-23]。本研究結(jié)果顯示,與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法(靈敏度95.28%,特異度37.65%)比較,PEGeD法診斷肺血栓栓塞的靈敏度(90.78%)略低,而特異性(64.50%)明顯升高,與CTPA的Kappa值為0.447,一致性明顯高于標(biāo)準(zhǔn)診斷方法(Kappa=0.228,P< 0.001)。研究[12]顯示,與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法比較,PEGeD方案提高了通過(guò)D-二聚體排除肺血栓栓塞的百分比,由此未進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查的比例從48.1%上升至65.7%,使胸部影像學(xué)檢查相對(duì)下降了33.9%,與本研究結(jié)果一致。
本研究結(jié)果顯示,與YEARS法(靈敏度82.76%,特異度52.16%)比較,PEGeD法的靈敏度(90.78%)和特異度(64.50%)均明顯升高,一致性檢驗(yàn)強(qiáng)度明顯高于YEARS法(P< 0.001)。與標(biāo)準(zhǔn)方法比較,PEGeD法及YEARS法均可提高診斷肺血栓栓塞的特異度,由此排除了更多疑似肺血栓栓塞的患者。既往研究[11-12,23-24]也認(rèn)為,YEARS方案及PEGeD方案均可減少不必要的胸部影像學(xué)檢查數(shù)量。但YEARS法診斷肺血栓栓塞的靈敏度較低,從而可能造成更多患者漏診[12,25]。這可能因YEARS法排除了更多臨床可能性評(píng)估為高危組的患者,而這部分人群肺血栓栓塞的可能性較高。通過(guò)ROC曲線(xiàn)計(jì)算AUC結(jié)果顯示,PEGeD法對(duì)疑似肺血栓栓塞患者診斷的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值總體優(yōu)于YEARS法及標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。
綜上所述,建議對(duì)疑似肺血栓栓塞的患者由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行PEGeD法評(píng)估,更有利于排除低度可能性的患者,對(duì)于這部分患者不必急于行CTPA檢查,可動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體水平及WELLS評(píng)分變化情況,由此可減少CTPA檢查的過(guò)度應(yīng)用。