錢衛(wèi)亮 李芳 林培釵 張游華

摘要：目的：觀察三金排石方聯(lián)合西醫(yī)保守療法治療輸尿管下段結(jié)石的效果。方法：選取2015年6月至2018年9月瑞安市中醫(yī)院收治的70例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，A組（n=23）采用中西醫(yī)結(jié)合療法，B組（n=25）采用單純西醫(yī)療法，C組（n=22）采用單純中醫(yī)療法。三組共治療7次，每4 d治療1次。結(jié)果：A組排石率明顯高于B組、C組（P<0.05），B組與C組排石率比較無顯著性差異（P>0.05）;A組鎮(zhèn)痛藥使用量高于C組（P<0.05），A組與B組、B組與C組鎮(zhèn)痛藥使用量比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：三金排石湯聯(lián)合西醫(yī)保守療法可提高輸尿管下段結(jié)石的排石率，有效減少鎮(zhèn)痛藥使用量，安全經(jīng)濟(jì)。

關(guān)鍵詞：輸尿管下段結(jié)石;中西醫(yī)結(jié)合;三金排石湯

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)研究資料顯示，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為2%～3%，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1]。近年來，我國(guó)上尿路結(jié)石患者明顯增多，這些結(jié)石通常位于輸尿管，輸尿管下段結(jié)石約占所有輸尿管結(jié)石的70%[2]。常見的治療方法為微創(chuàng)治療和等待觀察。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床引入了大量的微創(chuàng)療法治療泌尿系結(jié)石，例如主要針對(duì)腎內(nèi)結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡下的碎石取石術(shù)，可用于腎及輸尿管結(jié)石的體外沖擊波碎石術(shù);主要用于輸尿管結(jié)石的輸尿管鏡下碎石術(shù)，以及目前已不再作為主流選用的腹腔鏡下切開取石技術(shù)等。長(zhǎng)期的實(shí)踐證明了這些治療方法的有效性。這些治療方案雖然有效，但并非沒有風(fēng)險(xiǎn)或不便，且非常昂貴。例如，針對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)，在目標(biāo)結(jié)石體積較大時(shí)，往往需要進(jìn)行多次碎石手術(shù)才能有效擊碎結(jié)石，在治療過程中會(huì)出現(xiàn)腎絞痛、血尿、石階、發(fā)熱等癥狀，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重乃至不可逆的損傷，當(dāng)進(jìn)行得不順利時(shí)還需改其他外科治療手段。體外沖擊波碎石術(shù)并不能擊碎所有的結(jié)石，有些碎石會(huì)停留在患者體內(nèi)無法自然排出，因而很多結(jié)石使用體外沖擊波碎石術(shù)仍無法解決。但即使手術(shù)失敗，還是會(huì)給患者帶來手術(shù)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、治療時(shí)間消耗和不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷。一項(xiàng)來自醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的大型觀察研究表明，當(dāng)采用保守的方法作為輸尿管結(jié)石排出的初始治療方案時(shí)，其成本低于輸尿管鏡檢查或沖擊波碎石術(shù)而且顯著降低住院率[3]。

然而，即使是簡(jiǎn)單的觀察等待方法也可能導(dǎo)致并發(fā)癥，如尿路感染，甚至可能影響腎功能[4]。根據(jù)文獻(xiàn)資料，在4周內(nèi)，根據(jù)大小和位置的不同，輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的比例在50%～75%之間[5]。另有研究報(bào)道，多達(dá)45%位于下段區(qū)域輸尿管和大小小于6 mm的石頭可以預(yù)期自發(fā)排出，但需要以重復(fù)輸尿管絞痛為代價(jià)[6]。另外，隨著結(jié)石尺寸的增加，自發(fā)排出通過的速度減慢[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石較小（≤10 mm）、位于輸尿管下段，且沒有感染和疼痛時(shí)，可使用藥物療法來加速輸尿管結(jié)石的自發(fā)排出[8]。有效的藥物排出治療可以切實(shí)地提高排石率，且沒有外科手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先驅(qū)黃家駟、吳孟超、吳在德的經(jīng)典巨著《黃家駟外科學(xué)》提到可利用口服雙氫克尿噻并皮下注射阿托品的方法促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出[9]。該療法無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)，但相關(guān)結(jié)論尚未有豐富的文獻(xiàn)證實(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泌尿道結(jié)石系“石淋”，多因濕熱下注蘊(yùn)于膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。三金排石湯出自解發(fā)良所著《古今名方》，可清熱通淋、利尿排石，兼具軟堅(jiān)化瘀、活血行氣之功效。三金排石湯已被證實(shí)可促進(jìn)泌尿系結(jié)石排出[10]。本研究前瞻性研究三金排石方聯(lián)合西醫(yī)保守療法治療輸尿管下段結(jié)石的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2018年9月瑞安市中醫(yī)院收治的70例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男性29例，女性41例，年齡20～50歲，平均年齡（35.38±9.24）歲，左側(cè)輸尿管38例，右側(cè)輸尿管32例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）1周內(nèi)有腎絞痛發(fā)作病史;（2）經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT檢查，證實(shí)輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段;（3）不透射線結(jié)石，結(jié)石直徑>5 mm，≤10 mm。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）感染性結(jié)石者;（2）依從性差，不能很好地配合治療與復(fù)診時(shí)間者;（3）正在使用可能影響結(jié)石通道的藥物者。

1.1.4 研究分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為三組，A組男10例，女13例，年齡23～50歲，平均（35.52±8.08）歲，結(jié)石直徑5.2～9.6 mm，平均（7.28±1.25）mm，采用中西醫(yī)結(jié)合療法;B組男10例，女15例，年齡21～48歲，平均（34.88±8.92）歲，結(jié)石直徑5.1～9.3 mm，平均（7.17±1.31）mm，采用單純西醫(yī)療法;C組男9例，女13例，年齡22～49歲，平均（35.95±9.97）歲，結(jié)石直徑5.4～9.8 mm，（7.18±1.18） mm，采用單純中醫(yī)療法。三組患者性別、年齡、結(jié)石位側(cè)和結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）中醫(yī)治療。每日清晨06：30口服三金排石湯500 ml。三金排石湯排石基本方：車前草15 g，金錢草45 g，生草3 g，海金沙15 g，川牛膝10 g，生雞內(nèi)金10 g，生地15 g，滑石30 g，冬葵子10 g，瞿麥15 g，王不留行子10 g。每次1劑，水煎服取汁500 ml。（2）西醫(yī)治療。每日口服雙氫克尿噻25 mg，07：45皮下注射阿托品針0.5 mg，09：45皮下注射新斯的明0.5 mg。A組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，B組采用單純西醫(yī)治療，C組采用單純中醫(yī)治療。三組均要進(jìn)行飲水（于06：45～07：15在半小時(shí)內(nèi)喝完1500 ml水）及跳躍（于07：45～09：45鼓勵(lì)患者起床跳躍，每10 min跳繩20個(gè)，且必須完成）。飲水、跳躍、中醫(yī)治療、西醫(yī)治療完成1次為治療1次，三組共治療7次，每4 d治療1次。研究共持續(xù)28 d，第28天時(shí)無論是否排石，均再次進(jìn)行評(píng)估?？紤]到研究進(jìn)程中會(huì)有患者出現(xiàn)腎絞痛，各組均可根據(jù)需要使用雙氯芬酸鈉腸溶片（25 mg/次），并記錄使用量。

1.3 觀察指標(biāo)

為了保證能觀察到所有排除的結(jié)石，所有患者都被要求收集并過濾他們的所有尿液，檢測(cè)是否有結(jié)石排出，如發(fā)生排石，則停止治療。每周所有患者均行泌尿系平片檢查進(jìn)行評(píng)估，最終以CT平掃檢查來證實(shí)結(jié)石排出。比較三組結(jié)石排出率、鎮(zhèn)痛藥使用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況。中途放棄的患者和28 d后未排石的患者均接受體外沖擊波碎石或輸尿管鏡治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19·0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用χ2檢驗(yàn)對(duì)結(jié)石大小，性別、年齡、結(jié)石位側(cè)、結(jié)石排出率;使用秩和檢驗(yàn)對(duì)鎮(zhèn)痛藥劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P值精確到小數(shù)點(diǎn)后3位，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組排石率比較

A組排石率明顯高于B組、C組（P<0.05），B組與C組排石率比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 三組鎮(zhèn)痛藥使用量比較

A組雙氯芬酸鈉使用量顯著低于B組、C組（P<0.05）。見表2。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況

本研究中共有3名患者出現(xiàn)輕微副作用，2例視物模糊，均為45歲以上人員報(bào)告，考慮與阿托品引起瞳孔散大有關(guān);1例報(bào)告用藥后排尿困難，上述副作用持續(xù)時(shí)間較短，在一次治療后約半天時(shí)間內(nèi)副作用消失，沒有必要停止治療。因各組副作用出現(xiàn)種類不一，且例數(shù)少，故本研究未就不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3討論

泌尿系結(jié)石是影響人民生活質(zhì)量，危害人類健康的常見病，又叫作尿石癥。目前研究表明結(jié)石的形成主要為結(jié)晶成核、生長(zhǎng)和聚集，其相關(guān)機(jī)制較為復(fù)雜[11]。有相關(guān)研究顯示，泌尿道結(jié)石成分主要為草酸鈣，其比例為25%以上，其次為尿酸結(jié)石，磷酸鹽結(jié)石，胱氨酸結(jié)石等。

輸尿管自發(fā)排石是否順利主要取決于結(jié)石的大小、結(jié)構(gòu)、數(shù)量和位置，以及輸尿管和逼尿肌平滑肌腎上腺素能受體的收縮和刺激強(qiáng)度。此外，平滑肌痙攣、黏膜下水腫和疼痛也是影響輸尿管結(jié)石排出的三個(gè)基本因素。臨床上對(duì)輸尿管小結(jié)石的患者通常采用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥等常規(guī)藥物治療，以緩解輸尿管的粘膜下水腫和痙攣使結(jié)石自發(fā)通過。然而，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石，特別是輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石而言，存在較高的失敗率。輸尿管下段結(jié)石排出的主要障礙在輸尿管膀胱壁內(nèi)段，膀胱逼尿肌的收縮和輸尿管平滑肌的痙攣共同參與了阻力的生成[12]。有研究結(jié)果表明，在輸尿管中存在主要由M2亞型毒蕈堿受體，這可能與輸尿管膀胱連接處的輸尿管部分的收縮有關(guān)，從而避免在排空期間膀胱輸尿管反流[13]。因此，阻斷輸尿管中由M2亞型構(gòu)成的毒蕈堿受體，可以促進(jìn)排石[14]。阿托品作為經(jīng)典的抗膽堿藥，為M-受體阻斷劑，可以有效阻斷M2受體，通過減少平滑肌緊張來促進(jìn)排石。本研究給A組和B組使用阿托品注射液、雙氫克尿噻利尿以及高流體攝入，增加尿液推注，導(dǎo)致石頭上方輸尿管內(nèi)壓力梯度增加，石頭下方輸尿管內(nèi)壓力梯度減小，從而增加排石率。而使用新斯的明是為了拮抗阿托品，減少治療中的副作用發(fā)生。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)泌尿系結(jié)石即“石淋”的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：淋之為病，腎虛膀胱熱也。《諸病源候論》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，認(rèn)為腎虛氣化不利則小便數(shù)，熱郁膀胱則水下行艱澀，淋瀝不宣，故謂之為淋?！锻馀_(tái)秘要》對(duì)淋病的病因病機(jī)、癥狀的描述更為詳盡，“石淋者，淋而出石也”。因此中醫(yī)治療淋病以清熱利尿、通淋排石、益氣化瘀為原則。三金排石湯出自《古今名方》，方中海金沙、雞內(nèi)金、金錢草可清熱通淋、排石利尿，通過尿量增加促進(jìn)結(jié)石排出，同時(shí)通過促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，消除平滑肌、括約肌痙攣等促進(jìn)排石;金錢草的藥理作用為增加尿量、增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)、抑制結(jié)晶形成過程、調(diào)節(jié)PH值，還具有抗炎鎮(zhèn)痛、細(xì)胞免疫抑制、抗菌等作用[15];車前草具有利尿作用，能增加尿量。目前三金排石湯在臨床運(yùn)用中常用于泌尿道內(nèi)體積較小、形態(tài)規(guī)則結(jié)石的藥物排石，其主要的作用機(jī)制應(yīng)是通過輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng)及利尿起作用[16]。

本研究評(píng)估了中西醫(yī)結(jié)合療法、單純中醫(yī)療法、單純西醫(yī)療法對(duì)輸尿管下段，>5 mm，≤10 mm結(jié)石排出的效果，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法的效果最好。4周是最長(zhǎng)的觀察期，因?yàn)檩^長(zhǎng)的時(shí)期可以使并發(fā)癥的發(fā)生率增加多達(dá)20%。在4周的治療時(shí)間內(nèi)可達(dá)到73.9%的排石率，單純中醫(yī)療法、單純西醫(yī)療法的療效接近，分別達(dá)到50%與60%的排石率。

在鎮(zhèn)痛藥使用方面，中西醫(yī)結(jié)合療法組相較單純中醫(yī)療法組而言可降低鎮(zhèn)痛藥使用率，體現(xiàn)出了其優(yōu)勢(shì)所在，但中西醫(yī)結(jié)合療法組與單純西醫(yī)療法組間未有明顯區(qū)別（P>0.05），考慮為西醫(yī)療法的使用在降低鎮(zhèn)痛藥使用率方面作用更加明顯。也更能體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)勢(shì)。

另外，觀察到了3例輕微的副作用，2例視物模糊，1例排尿困難，考慮均與阿托品使用有關(guān)，上述副作用均可在一次治療后半天內(nèi)消失，故而患者仍然能夠完成研究。

綜上所述，相較單純西醫(yī)療法和單純中醫(yī)療法，輸尿管下段結(jié)石采用中西醫(yī)結(jié)合療法，可提高排石率，并且減少鎮(zhèn)痛藥使用量，安全經(jīng)濟(jì)。本研究的局限性在于樣本量相對(duì)較小，對(duì)于不良反應(yīng)等相應(yīng)指標(biāo)觀察尚有欠缺，有待擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

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