羅洪斌，朱春城，張智毅

佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528000

掌骨頸骨折在臨床上是比較常見的手部骨折類型，好發(fā)于第2～5掌骨，多由直接暴力作用下導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等臨床癥狀。以往對(duì)于掌骨頸治療認(rèn)為骨折成角＜45°內(nèi)以保守治療為主，但近年來隨著人們生活方式改變，手部需完成的動(dòng)作不斷增多，并且對(duì)手部功能及外觀要求也有所上升，因此早期重建手部骨折功能尤為關(guān)鍵［1］。同時(shí)，掌骨頸作為手部功能支撐活動(dòng)基礎(chǔ)，需保證良好的固定與復(fù)位。髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定主要是依靠內(nèi)夾板起到支撐作用，可幫助固定維持與復(fù)位操作，并且適用于早期功能鍛煉，目前已成為臨床治療掌骨頸骨折主流微創(chuàng)術(shù)式［2］。近年來，隨著3DCT輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與完善，也逐漸被用于臨床骨科手術(shù)，其具有普通X線片無法替代的優(yōu)點(diǎn)。為此，佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院將3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定用于治療掌骨頸骨折患者獲得了滿意療效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院2015年1月—2020年1月期間收治的70例行掌骨頸骨折患者隨機(jī)分組。其中。觀察組35例，男21例，女14例；年齡18～45歲，平均年齡（28.57±2.12）歲；受傷原因：拳擊傷17例、摔傷10例、壓砸傷5例、其他3例。對(duì)照組35例，男22例，女13例；年齡18～43歲，平均年齡（28.83±2.57）歲；受傷原因：拳擊傷17例、摔傷9例、壓砸傷6例、其他3例。兩組一般資料比較（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為新鮮閉合第五掌骨頸骨折；（2）年齡≥18歲；（3）符合手術(shù)治療指征；（4）自愿接受本次研究且家屬知情同意；（5）研究已獲院內(nèi)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他類型骨折者；（2）手部軟組織損傷者；（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（4）凝血功能障礙者；（5）精神及意識(shí)嚴(yán)重障礙無法配合治療者；（6）臨床資料缺失者。

1.3 方法

兩組患者均給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，取平臥位。1.3.1 對(duì)照組：接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。根據(jù)骨折線部位選擇掌骨遠(yuǎn)端尺側(cè)與橈側(cè)作手術(shù)切口，長度2～4 cm，充分暴露骨折端，牽引患肢小指，直視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位處理，臨時(shí)使用克氏針固定，按骨折類型及部位選用適當(dāng)?shù)奈⑿弯摪宸胖迷谡乒浅弑硞?cè)，鉆孔將螺釘擰入，固定完好，分別在骨折兩端各擰入2枚螺釘。于C臂機(jī)引導(dǎo)下觀察鋼板螺釘位置與骨折復(fù)位情況，明確滿意后對(duì)患者掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，確保固定良好，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后給予加強(qiáng)手部關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。

1.3.2 觀察組：接受3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療：術(shù)前行患手CT，在Mimics 10.0/15.0軟件中導(dǎo)入CT數(shù)據(jù)，創(chuàng)建3D骨模型，對(duì)骨折移位情況與斷端骨折狀態(tài)進(jìn)行觀察，模擬骨折復(fù)位手術(shù)，創(chuàng)建髓腔空間3D模型，并對(duì)此模型放置克氏針長度、直徑與彎折角度及位置進(jìn)行測(cè)量，髓腔直徑≥2.5 mm予以雙針固定處理，直徑＜2.5 mm予以單針固定處理，注意雙針直徑和不超過髓腔直徑。根據(jù)3D骨模型模擬預(yù)彎克氏針，將復(fù)位后骨折模型植入，觀察進(jìn)針角度、部位與固定情況，并依據(jù)此情況完成手術(shù)治療。協(xié)助患者將患肢放置在可透射線外展副臺(tái)，常規(guī)鋪巾消毒到患肢肘上，按模擬手術(shù)計(jì)算數(shù)據(jù)選用克氏針，折斷并適當(dāng)預(yù)彎針尖部位，保證足夠的針體長度，折彎針尾當(dāng)作手柄。在C臂機(jī)透視下定位掌骨基底尺背側(cè)，根據(jù)模擬手術(shù)選擇進(jìn)針尾部，沿著腕背橫紋橫行作0.3 cm左右的手術(shù)切口，鈍性分離皮下組織至掌骨基底，使用克氏針（2.0 mm）尖頭于掌骨頸骨折處進(jìn)行鉆孔，斜向開髓并退出，經(jīng)骨孔置入預(yù)彎克氏針，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)到骨折近端位置，采用JAHSS法修整復(fù)位骨折，按壓骨折近端將骨折復(fù)位，將克氏針置入掌骨頭關(guān)節(jié)面，注意切勿損傷關(guān)節(jié)面，并在C臂機(jī)透視下對(duì)克氏針方向適當(dāng)調(diào)整，確保骨折復(fù)位良好。對(duì)患者掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)在正常范圍內(nèi)，再次進(jìn)行透視觀察骨折復(fù)位完好，將針尾剪短，置入深筋膜下方，妥善關(guān)閉手術(shù)切口，對(duì)掌指關(guān)節(jié)給予功能位短臂石膏托固定，使指間關(guān)節(jié)解放。術(shù)后指導(dǎo)手部關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)價(jià)：依據(jù)總關(guān)節(jié)活動(dòng)度系統(tǒng)（TAM）評(píng)價(jià)患者的治療效果。經(jīng)治療后影像學(xué)檢查顯示骨折處愈合完好且掌指關(guān)節(jié)與指間屈曲度在220°以上則判定為優(yōu)；經(jīng)治療后影像學(xué)檢查顯示骨折處基本愈合且掌指關(guān)節(jié)與指間屈曲度180～220°則判定為良；經(jīng)治療后影像學(xué)檢查骨折處愈合不良且掌指關(guān)節(jié)與指間屈曲度在180°以下則判定為差，優(yōu)良率為優(yōu)于良之和占比。（2）手術(shù)情況：記錄患者治療期間的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。（3）疼痛程度與患肢功能：分別在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，十分制，得分越低表示疼痛感越不明顯；同時(shí)采用肩臂手功能障礙評(píng)分量表（DASH）對(duì)患者患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，百分制，得分越高表示功能受限越嚴(yán)重。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、肌腱粘連、骨折畸形愈合、指骨短縮及內(nèi)固定位移等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪并記錄患者掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）tP切口長度（cm）1.03±0.11 2.23±0.46 8.097 0.000術(shù)中出血量（ml）78.36±10.41 100.64±13.82 12.045 0.000手術(shù)時(shí)間（min）37.12±6.14 45.01±7.06 10.986 0.000骨折愈合時(shí)間（周）10.79±1.41 13.82±1.47 9.314 0.000住院時(shí)間（d）6.12±1.41 8.37±1.65 13.362 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度與患肢功能比較

手術(shù)前VAS評(píng)分與術(shù)前DASH評(píng)分兩組患者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后DASH評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度與患肢功能比較（±s） 分

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度與患肢功能比較（±s） 分

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）tP VAS評(píng)分術(shù)前4.35±1.40 4.31±1.43 0.124 0.746術(shù)后0.98±0.15 1.05±0.19 9.347 0.000 DASH評(píng)分術(shù)前15.05±3.15 15.67±3.67 0.671 0.339術(shù)后6.10±1.35 9.13±2.13 21.087 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)后隨訪掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較（±s）

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）χ2P術(shù)后1個(gè)月62.35±11.43 50.13±10.36 10.134 0.000術(shù)后3個(gè)月85.31±8.96 76.35±9.31 18.667 0.000術(shù)后6個(gè)月88.31±7.43 82.16±8.64 12.982 0.000術(shù)后12個(gè)月91.36±6.43 89.74±5.96 0.126 0.785

3 討論

掌骨頸骨折作為臨床常見的手部骨折，由于該部位具有功能復(fù)雜、結(jié)構(gòu)精細(xì)、軟組織豐富等特點(diǎn)，在受到外界暴力作用下極易造成骨折，對(duì)患者日常生活及身心健康帶來嚴(yán)重影響。由于骨折線位于關(guān)節(jié)內(nèi)，若進(jìn)行解剖復(fù)位，容易引起瘢痕粘連，導(dǎo)致?lián)p傷加重，并且長期石膏制動(dòng)也難以避免關(guān)節(jié)僵硬情況［3］。因此對(duì)于掌骨頸骨折治療原則需滿足：（1）牢固且輕便的固定方式；（2）盡可能減輕軟組織損傷進(jìn)行解剖復(fù)位；（3）以無創(chuàng)操作為主，減少對(duì)神經(jīng)、血供及肌腱感染，避免術(shù)后并發(fā)癥［4-5］。

以往對(duì)于掌骨頸骨折主要采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，其固定較為牢固，并且解剖復(fù)位操作簡單，但隨著臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于掌骨頸骨折骨折線鄰近掌指關(guān)節(jié)附著部位，采用鋼板固定容易損傷到關(guān)節(jié)，在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉時(shí)，鋼板與定位會(huì)在一定程度上磨損囊外韌帶與伸肌腱，造成軟組織水腫、肌腱粘連等現(xiàn)象發(fā)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬更為嚴(yán)重，同時(shí)手術(shù)需要切開腱帽組織，對(duì)斷端骨膜進(jìn)行剝離，會(huì)使得斷端血供被破壞，造成術(shù)后骨折愈合較慢［6-7］。本次研究中觀察組應(yīng)用3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療后優(yōu)良率比對(duì)照組更佳，與曾浪清等［8］研究結(jié)果相似，表明該治療方案可提高臨床療效。髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡捷等特點(diǎn)，通過閉合復(fù)位處理，可減少對(duì)斷端血供造成的損傷，并且完好的髓內(nèi)固定可防止進(jìn)一步損傷斷端及掌指關(guān)節(jié)鄰近軟組織，術(shù)后不易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象［9-10］。同時(shí)，髓內(nèi)克氏釘可保持維持固定作用，便于早期拆除石膏進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，幫助掌指關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)情況各方面、患肢功能恢復(fù)以及術(shù)后隨訪掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，由此可見3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療手術(shù)切口較小，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后康復(fù)時(shí)間，加快術(shù)后骨折愈合。分析原因可知，該手術(shù)應(yīng)用折彎針尖可輔助骨折復(fù)位，并且提供三點(diǎn)支撐固定方式，可有效避免骨折發(fā)生塌陷情況，將針尾植入皮內(nèi)，可減少外露針道感染情況，同時(shí)加上手術(shù)創(chuàng)口小，不易出現(xiàn)瘢痕，在術(shù)后手部外觀也更佳［11］。劉帥等［12］研究表明，髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定在加以3DCT輔助下效果更佳。由于髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療掌骨頸骨折關(guān)鍵是按復(fù)位后髓腔形態(tài)制備形態(tài)一致的克氏針，方便明確適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針部位，但由于普通X線片無法完全明確真實(shí)髓腔直徑與結(jié)構(gòu)大小，因此3DCT輔助尤為重要［13-14］。3DCT主要是通過在術(shù)前模擬骨折解剖復(fù)位，重建髓腔3D模型，根據(jù)患者髓腔形態(tài)選擇合適的克氏針，按髓腔形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎，獲得合適的手術(shù)解剖掌骨解剖生理曲度，不僅實(shí)現(xiàn)了直觀預(yù)見骨折復(fù)位表現(xiàn)，還彌補(bǔ)了普通X線片的缺陷，幫助術(shù)中精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)操作，達(dá)到個(gè)體化安全有效的治療，進(jìn)而獲得更為滿意的臨床療效［15］。

綜上所述，針對(duì)掌骨頸骨折患者實(shí)施3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定效果顯著，值得臨床推廣及應(yīng)用。