孫思雨,劉靜霞
1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;
2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科,黑龍江 哈爾濱 150040
中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)是一種以神經(jīng)上皮層或RPE漿液性脫離,后極部類圓形區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下透明液體積聚為特點(diǎn)的常見眼底病之一[1]。多發(fā)于中青年人,男性多于女性,大多單眼發(fā)病,易復(fù)發(fā),有自限性。雖然普通CSC患者在幾個(gè)月內(nèi)自行消退,但部分患者可進(jìn)展為慢性CSC,慢性及反復(fù)發(fā)作可致光感受器變性和RPE萎縮,出現(xiàn)黃斑區(qū)長期漿液性脫離,視細(xì)胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞絨毛突的生理嵌合很難恢復(fù)正常,且病程越長,視功能恢復(fù)越不理想,出現(xiàn)黃斑囊樣變性、視網(wǎng)膜變薄、脈絡(luò)膜新生血管等,最終致視力永久性喪失[2-3]。由于迄今為止CSC的發(fā)病機(jī)制尚不確切,臨床上針對慢性CSC西醫(yī)多為觀察病情、對癥干預(yù),并無特效治療手段[4-5]。針對慢性中漿的治療與研究一直是眼科領(lǐng)域的一大重點(diǎn)與難點(diǎn),近年來眼科醫(yī)生努力嘗試從中醫(yī)上尋找對CSC,尤其是遷延復(fù)發(fā)的慢性CSC的治療藥物及方法,采用中西醫(yī)結(jié)合治療,爭取有效減少CSC的復(fù)發(fā),取得了一定進(jìn)展,綜述如下。
本病早期尚無特效的藥物,常給予患者一些營養(yǎng)支持劑治療,如維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等,部分患者4~6個(gè)月后好轉(zhuǎn),但仍有患者遷延不愈病情加重對視力造成嚴(yán)重?fù)p害[5]。
依普利酮作為治療慢性CSC的新藥物,最早文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[6]應(yīng)用依普利酮對兩名慢性CSC患者進(jìn)行了有效治療,降低了患者的視網(wǎng)膜下液水平,且療后追蹤5個(gè)月無復(fù)發(fā),指出依普利酮可能是該病的一種有前景的治療方法。Petkovsek等[7]認(rèn)為以往的研究規(guī)模小,隨訪時(shí)間短,于是回顧性分析了在單一機(jī)構(gòu)2012年到2018年被診斷為慢性CSC以及隨訪超過6個(gè)月的應(yīng)用依普利酮治療的患者,結(jié)果顯示依普利酮的有益作用發(fā)生在第一年內(nèi),且只有少數(shù)病人完全康復(fù)。目前的研究表明依普利酮僅對少數(shù)CSC患者有益處,在治療慢性CSC中的確切作用仍存在爭議[8]。此外,依普利酮的副作用較多,臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。
激光治療基本原理為利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞和刺激周圍正常RPE細(xì)胞增殖,形成新的脫色素的RPE細(xì)胞和新的RPE屏障功能,從而封閉滲漏點(diǎn),是目前治療CSC的主要方法,主要包括氬離子/氪離子激光療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、光?dòng)力學(xué)療法等[9]。
光動(dòng)力學(xué)療法(PDT)被認(rèn)為較傳統(tǒng)激光治療具有良好遠(yuǎn)期療效。國外學(xué)者[10]回顧在本院用維替泊芬PDT治療的慢性CSC患者,并隨訪36個(gè)月,得出PDT治療慢性CSC可獲得良好的視力結(jié)果,以及平均5年的良好安全性結(jié)果,但并不能有效地減少復(fù)發(fā)率。石薇等[11]對30例 慢性CSC患者進(jìn)行了微脈沖激光(SML)與PDT療效的對比觀察,療后1個(gè)月時(shí)兩組均有顯著改善,且PDT組優(yōu)于SML組。另有國外文獻(xiàn)報(bào)告[12]將62例CSC患者中33例采用聚焦激光光凝治療,29例采用PDT治療,隨訪6個(gè)月,分析其最佳矯正視力、黃斑中心厚度、視網(wǎng)膜分辨率及復(fù)發(fā)情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PDT較聚焦激光具有較好的早期分辨率且復(fù)發(fā)率低于聚焦激光。然而PDT系侵入性療法,有潛在的副作用,且費(fèi)用昂貴,不易廣泛應(yīng)用。
CSC早期體征主要為黃斑區(qū)水腫,水腫致視物變形、變暗,且水腫時(shí)間長短直接影響黃斑區(qū)視細(xì)胞的功能,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥物,中藥對促進(jìn)水腫吸收有良好效果,且無明顯毒副作用[13]。朱成義等[14]用隨機(jī)對照方法研究56例痰濁內(nèi)蘊(yùn)型CSC患者,對照組予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射,治療組加用黃斑水腫方(澤瀉15 g、茯苓20 g、豬苓10 g、白術(shù)15 g、桂枝10 g、陳皮10 g、丹參15g、生黃芪20 g、柴胡10 g、半夏8 g)口服干預(yù),其結(jié)果表明治療組患者的視力和視野平均光敏感度均顯著提高,黃斑中心凹厚度及黃斑中心區(qū)直徑的總體積均顯著降低,總有效率顯著高于對照組。徐峰等[15]報(bào)告了一項(xiàng)口服中藥丹芎明目片與口服西藥(維生素C、維生素E、蘆丁等)治療CSC(103眼)的隨機(jī)對照觀察分析結(jié)果,隨訪1年,中藥組(53眼)顯效29眼、有效19眼、無效5眼,西藥組(50眼)顯效9眼、有效25眼、無效16眼,中藥組總有效率(90.57%)明顯高于西藥組(68%)??梢娭兴幹委煴静≡谔岣咭暪δ堋⒎乐箯?fù)發(fā)方面已顯露出獨(dú)特優(yōu)勢,值得不斷臨床探索。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告了中成藥、中藥單方或根據(jù)患者分型分期治療的療效差異及各自優(yōu)異[14-17],但仍需進(jìn)一步前瞻性、大數(shù)據(jù)的臨床對照研究,為臨床推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。
文獻(xiàn)報(bào)告臨床治療CSC常用的中醫(yī)外治法主要是針刺和中藥離子導(dǎo)入法。針刺治療眼病的疾病譜共涉及13類疾病47個(gè)具體病癥,有效率為91.0%,具有療效肯定、簡便易行、安全等特點(diǎn),對改善視野、視力具有較好效果[18-19]。崔培秀[20]用“小醒腦開竅”針刺法聯(lián)合口服血府逐瘀膠囊治療18例CSC患者,每療程為10天,經(jīng)治3個(gè)療程時(shí)有效率77.78%,治愈率50.00%;完成6個(gè)療程時(shí)有效率88.89%,治愈率77.78%。至1年后追訪14例治愈患者均未復(fù)發(fā)。直流電藥物離子導(dǎo)入是利用同性電流相互排斥,異性電流相互吸引的原理實(shí)現(xiàn)的,通過直流電電場的作用使藥物直接進(jìn)入人體,在臨床上應(yīng)用已有160多年的歷史,近年來中藥離子導(dǎo)入在眼科尤其是眼底病中的應(yīng)用越來越廣泛[21-22]。李桂珍等[23]將60例CSC患者隨機(jī)分為兩組,均采用丹參注射液眼部離子導(dǎo)入治療,治療組配用五苓散加減煎服,對照組配用銀杏達(dá)莫及西藥,觀察證實(shí)治療組平均視力提高的療效較對照組更優(yōu)。另有人[24]對30例CSC患者(33只眼)辨證采用五苓散加減聯(lián)合眼周電控丹參注射液離子導(dǎo)入治療,自身治療前后比較結(jié)果顯示患眼平均視力水平明顯提高。提示中醫(yī)藥外治法可作為臨床治療CSC的實(shí)用有效手段。
越來越多的研究表明,單純的西醫(yī)治療病情易復(fù)發(fā)且手術(shù)治療存在一定的安全隱患及并發(fā)癥;若只靠中醫(yī)則不能迅速的控制病情,故宜采用中西醫(yī)結(jié)合療法改善病情,減少復(fù)發(fā)。朱文順等[25]選取慢性CSC患者32例32眼,采用常規(guī)西藥(服維生素C、復(fù)合維生素B,靜脈滴注能量合劑)聯(lián)合丹參注射液離子導(dǎo)入法治療,同時(shí)回顧性分析24例24眼未采用丹參注射液離子導(dǎo)入法治療者作為對照,兩組資料統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異,結(jié)果治療組總有效率(78.12%)高于對照組總有效率(54.16%)。朱海等[26]選擇CSC患者64例(68眼),隨機(jī)分為對照組和治療組,對照組采用維生素C、肌苷、三磷酸腺苷等常規(guī)治療,治療組加用明目地黃膠囊和針刺療法,4周后治療組(治愈15例、好轉(zhuǎn)16例、無效1例)療效明顯優(yōu)于對照組(治愈8例、好轉(zhuǎn)11例、無效13例)。
近年來治療CSC的臨床文獻(xiàn)報(bào)告常采用中藥聯(lián)合激光光凝治療。張日新等[27]將70例CSC患者隨機(jī)分為對照組及治療組,均給予激光光凝治療,治療組加服苓桂術(shù)甘湯加減方,治療4周、12周后兩組視力、黃斑中心厚度均較治療前改善,但治療組改善更顯著;隨訪期間治療組復(fù)發(fā)1例,對照組復(fù)發(fā)4例。李雪麗等[28]對34例CSC患者隨機(jī)分組進(jìn)行口服葛芪復(fù)明中藥聯(lián)合577 nm微脈沖激光治療與單用577nm微脈沖激光治療的比較,觀察治療后1月最佳矯正視力、眼底照相、黃斑區(qū)OCT變化,結(jié)果微脈沖激光聯(lián)合中藥治療總有效率(94.12%)明顯優(yōu)于對照組(76.47%)。一項(xiàng)60例CSC患者的隨機(jī)對照研究報(bào)告[29]表明健脾利濕中藥配合激光治療視力及視敏感改善更為顯著,且復(fù)發(fā)率(3.33%)明顯低于西藥對照組(20.00%)。趙文兵[30]將23例25眼隨機(jī)分為兩組均予口服維生素C、E、B1、B12,路丁,三磷酸腺苷和碘制劑等,對滲漏點(diǎn)距中心凹200μm以外者采用激光光凝,促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮層和視網(wǎng)膜下液的吸收,治療組加用五苓湯加減,治療組總有效率高于對照組,且隨訪6~12個(gè)月(平均9.4個(gè)月),對照組復(fù)發(fā)1例,治療組無復(fù)發(fā)。證明了中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及優(yōu)勢。
CSC是一種脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,因部分患者有自愈傾向,許多患者及醫(yī)師對本病未予足夠的重視,許多反復(fù)發(fā)作的慢性CSC患者得不到有效的醫(yī)治,延誤病情,甚至視功能損害無可挽回。雖然現(xiàn)代眼科診查手段不斷深入,但其發(fā)病機(jī)制仍未明確,西醫(yī)治療多為物理性或化學(xué)性的對癥處理方法。激光光凝術(shù)是目前主要治療方法,對促進(jìn)滲漏的吸收、縮短病程、恢復(fù)視力有一定效果,但不能防止復(fù)發(fā)[30],且激光治療對操作者要求較高,靠近黃斑中心凹區(qū)域,如有操作不當(dāng)則導(dǎo)致黃斑損傷。由于在眼底實(shí)施治療需要非常高的技術(shù)水準(zhǔn),且很多患者并不接受在眼內(nèi)進(jìn)行物理治療操作,故在CSC治療上應(yīng)不斷探索可行有效的新方法。已有研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療慢性CSC療效顯著,并能有效減少復(fù)發(fā),但部分研究資料樣本量有限缺乏對照性,且隨訪時(shí)間較短,需要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范的循證研究。目前人們對中醫(yī)治療此病的認(rèn)識較片面,在臨床上要更加突出中醫(yī)藥治療特色及優(yōu)勢,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)地結(jié)合,針?biāo)幉⒂?,?nèi)外兼治,切實(shí)提高慢性中漿的臨床療效,減免復(fù)發(fā)。