趙華歌

長葛市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 許昌 461500

肝硬化門靜脈高壓常出現(xiàn)在肝硬化晚期，少部分見于早期［1］。肝硬化門靜脈高壓癥會導(dǎo)致全身血流動力學(xué)變化。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓癥門靜脈內(nèi)徑增寬、流速降低。肝動脈流速增快、血流阻力增加［2］。輕度肝硬化患者各種表現(xiàn)尚不甚明顯，但中晚期肝硬化患者各項(xiàng)指標(biāo)表現(xiàn)較明顯［3］。磁共振成像（MRI）能通過反映血流情況預(yù)測病情，準(zhǔn)確鑒別圖像特征有利于明確疾病，提升預(yù)后。本文以長葛市人民醫(yī)院2019年1月—2020年2月收治的疑似肝硬化門靜脈高壓癥患者作為研究對象，采用超聲、MRI診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取長葛市人民醫(yī)院2019年1月—2020年2月收治的疑似肝硬化門靜脈高壓癥患者150例，其中男性79例，女性71例，年齡35～74歲，平均年齡（52.69±4.57）歲。肝硬化Clild-pugh分級：A級14例、B級75例、C級61例。白蛋白（g/L）：＞35 g/L 84例、34～51 g/L 26例、＜28 g/L 40例。乙肝后肝硬化24例、丙肝后肝硬化38例、酒精性肝硬化71例、不明原因肝硬化17例。診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：符合中華醫(yī)學(xué)會肝病分會制定的肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意、病理確診、成年、75歲以下、肝硬化患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管疾病、胃腸道疾病、近期肝功能及腹部CT檢查正常、妊娠期、哺乳期患者。

1.2 方法

超聲檢查：使用飛利浦公司生產(chǎn)設(shè)備檢測，探頭頻率為2.0～3.5 MHZ,患者在靜息狀態(tài)下接受檢查，選取仰臥位，對肝臟進(jìn)行多切面檢查獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，觀察肝臟、脾腔的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、門靜脈血流情況。MRI檢查：使用GE公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)型MRI診斷儀檢查，肝臟橫軸位參數(shù)FSPGR120～150 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣256×256，1次激勵，采集時(shí)間18～21 s，脂肪抑制序列TR 6000～9231 ms，層間隔2 mm，矩陣（288～320）×（160～256），3～4次，注射對比劑，開啟增強(qiáng)掃描模式，獲得完整的圖像。病理檢查：采用細(xì)針抽取組織，送至病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

所得超聲和MRI圖像上傳至工作站，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法對疑似肝硬化門靜脈高壓癥圖像特征進(jìn)行分析及診斷。肝硬化門靜脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考常規(guī)影像診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷評分；5分，肯定為肝硬化門靜脈高壓癥；4分，肯定為肝硬化，可能為門靜脈高壓癥；3分，肯定肝硬化，不確定為門靜脈高壓癥；2分，肯定為肝硬化，門靜脈高壓癥可能性不大；1分，肯定是肝硬化，不是門靜脈高壓癥。以5分作為超聲及MRI診斷為肝硬化門靜脈高壓癥標(biāo)準(zhǔn)。與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對照，得出陽性、陰性、假陽性、假陰性及準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與MRI診斷肝硬化門靜脈高壓癥結(jié)果比較

病理結(jié)果顯示，150例患者中有123例為肝硬化門靜脈高壓癥，比例為82%。超聲檢出140例肝硬化門靜脈高壓癥，其中陽性患者91例、陰性9例、假陽性12例、假陰性28例，準(zhǔn)確率為73.98%。MRI檢出131例，其中陽性118例、陰性3例、假陽性11例、假陰性8例，準(zhǔn)確率為95.93%。MRI診斷肝硬化門靜脈高壓癥陽性率、準(zhǔn)確率高于超聲診斷（P＜0.05），假陽性率及假陰性率低于超聲診斷（P＜0.05），見表1。

2.2 超聲與MRI診斷肝硬化門靜脈高壓癥圖像特征分析

超聲主要通過觀察肝臟及脾臟的外部形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲等反映肝硬化程度。圖像特征顯示，肝硬化門靜脈高壓癥患者脾厚度、脾長徑明顯增加，入肝血管的壓力速度上升（圖1），脾靜脈內(nèi)血流流入門靜脈時(shí)發(fā)生阻礙。門靜脈主干捷徑增寬，肝功能分級差，以強(qiáng)回聲或稍強(qiáng)回聲為主。MRI圖像發(fā)現(xiàn)患者門靜脈片平均流速、直徑、流量明顯減少，減少均在30%～40%。不同肝功能患者門靜脈流速明顯降低，肝損傷越嚴(yán)重的患者門靜脈流速越慢。門靜脈截面積增大，門靜脈阻力增大，出現(xiàn)肝臟功能衰竭癥（圖2）。

圖1 超聲圖像特征：①門靜脈血流減少；②肝臟萎縮，膽囊壁水腫

圖2 MRI圖像特征：①冠狀面顯示門靜脈主干萎縮，血流減少；②橫截面顯示肝組織萎縮；③早期肝功能損傷癥狀不典型；④門靜脈高信號，邊緣清晰，尖銳

3 討論

既往研究認(rèn)為［5］慢性門靜脈高壓主要由門脈及其側(cè)支循環(huán)血流阻力增加所致。另有研究發(fā)現(xiàn)［6］內(nèi)臟高動力循環(huán)、門脈血流增加相互作用也會導(dǎo)致門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥是診斷肝硬化的重要依據(jù)，其中門靜脈內(nèi)徑增寬是臨床上判斷患者是否存有門靜脈高壓癥的重要指標(biāo)［7］。本組研究也發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈高壓癥患者伴有不同的門靜脈血流減少，門靜脈直徑減少，肝組織萎縮。肝硬化屬于慢性疾病，早期肝硬化處于肝臟輕度損傷階段，臨床表現(xiàn)為乏力、腹脹、輕度黃疸等。中度至重度肝硬化處于失代償期，會出現(xiàn)肝損傷及門靜脈癥臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者肝臟血流動力學(xué)與正常人明顯不同，其原因可能是肝小葉內(nèi)纖維組織和肝細(xì)胞增生擠壓肝竇使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門靜脈血流進(jìn)入肝小葉中央靜脈受阻［8］，最終導(dǎo)致門靜脈高壓。如何早期、準(zhǔn)確、無創(chuàng)診斷肝硬化門靜脈高壓癥對臨床治療及預(yù)防肝硬化及其并發(fā)癥顯得尤為重要。超聲診斷肝硬化能較好顯示肝包膜、肝實(shí)質(zhì)回聲及膽囊壁增厚情況，可定量檢測門靜脈、脾靜脈血流，借助這些指標(biāo)判斷門靜脈血流［9］，從而反映肝損傷程度及門靜脈高壓癥風(fēng)險(xiǎn)。MRI現(xiàn)已廣泛用于診斷肝臟類疾病，包括肝癌、肝硬化等肝臟類實(shí)質(zhì)性疾病。MRI電影相位計(jì)數(shù)能對整個心動周期的門靜脈血流進(jìn)行測量，PC輔助技術(shù)下心電門能計(jì)算瞬時(shí)血流量最大峰值血流、最小血流，且操作時(shí)間較短，有利于克服呼吸偽影，清晰顯示血管邊緣。嚴(yán)茂林等［10］研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查能提升肝硬化門靜脈高壓癥胃底靜脈重度曲張伴胃腎分流檢出率，明確肝功能分級，指導(dǎo)臨床手術(shù)。

肝硬化門靜脈高壓癥以門靜脈血流動力學(xué)改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，其原因眾多，不同個體間的差異較大［11］。患者所處肝硬化時(shí)期不同，其病理變化及臨床特征不同，影像學(xué)圖像特征也不同。國外學(xué)者通過分析肝硬化患者的門靜脈血流情況判定患者肝硬化分級、是否出現(xiàn)門靜脈高壓癥，措施包括超聲、CT及MRI［12］。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷陽性率及準(zhǔn)確率分別高于超聲診斷，認(rèn)為MRI在判斷肝硬化患者是否出現(xiàn)門靜脈高壓癥上價(jià)值高于超聲診斷。肝硬化時(shí)患者肝小葉塌陷，彌漫性纖維隔形成及肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)增生，使得門靜脈血管扭曲、減少。門靜脈血流受到機(jī)械性阻塞，門靜脈阻力增加是門靜脈高壓癥形成的主要因素。MRI掃描完成后通過重建4排圖像顯示門靜脈解剖，門靜脈呈高信號，信號均勻，邊界清晰，主要血流減少，門靜脈向心血流為低信號，離心血流則為高信號。流速分析軟件結(jié)果顯示，伴有門靜脈高壓癥的肝硬化患者整個心動周期的血流速度減慢，平均血流明顯減少。超聲相較MRI而言功能較少，診斷肝硬化門靜脈高壓癥主要通過血液流動力學(xué)改變，缺少必要的圖像及信號處理功能，判斷結(jié)果主要依靠醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)，影響診斷準(zhǔn)確性。MRI橫斷面能顯示肝硬化患者靜脈被動充血情況，若圖像出現(xiàn)內(nèi)徑明顯增寬、截面積明顯增大，提示門靜脈高壓癥。另有研究認(rèn)為門靜脈血流非常復(fù)雜，不同階段的血流速度變化可能高于或低于正常門靜脈流速，因此超聲不能很好診斷門靜脈高壓癥，而MRI能準(zhǔn)確識別門靜脈代償期，綜合橫斷面血管圖像判斷。

表1 超聲與MRI診斷肝硬化門靜脈高壓癥結(jié)果比較 例（%）

綜上所述，超聲及MRI均能反映肝硬化患者門靜脈血流動力學(xué)，有利于臨床判斷肝硬化門靜脈高壓癥，其中MRI診斷肝硬化門靜脈高壓癥準(zhǔn)確性較優(yōu)，能在復(fù)雜環(huán)境下識別門靜脈直徑及橫斷面，建議使用。