馮建萍,徐 娟,趙 娟,戴榮兄,張 萍,李珍宇,楊美玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 手術(shù)室,江蘇 南京,210029)

脊柱俯臥位手術(shù)患者因麻醉狀態(tài)、禁飲禁食、手術(shù)時(shí)間長、特殊的強(qiáng)迫體位等影響，降低了機(jī)體的反射性保護(hù)作用，易發(fā)生壓力性損傷(PI)[1]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)于1995年應(yīng)用于脊柱外科，顯著提高了骨科置釘精準(zhǔn)度，降低了輻射強(qiáng)度[2]。研究[3-6]表明，天璣骨科機(jī)器人可以顯著提高置釘準(zhǔn)確性和手術(shù)安全性，目前已在骨盆、脊柱、四肢等多部位手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。然而，在天璣機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用過程中，機(jī)器人精準(zhǔn)導(dǎo)航定位后禁止移動的強(qiáng)迫體位，也增加了脊柱俯臥位PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外學(xué)者研究各種皮膚保護(hù)方法，如WENK M等[7]采用了面部保護(hù)裝置，其不同面區(qū)壓力均不超過30 mmHg。本研究探討改良“三位一體”皮膚受壓部位防護(hù)方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年 7月—2020年4月在本院行脊柱機(jī)器人后路脊柱椎間融合器植入植骨融合手術(shù)的患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 擇期脊柱機(jī)器人后路脊柱椎間融合器植入植骨融合手術(shù)患者;② 年齡18～80歲者;③ 手術(shù)時(shí)間2～6 h者;④ 接受全身麻醉且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者;⑤ 術(shù)前體溫正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前合并糖尿病者;② 術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2者;③ 術(shù)前合并甲狀腺功能異常者;④ 近期有發(fā)熱或感染病史者;⑤ 嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。脫落標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)中出血量>1 000 mL者;② 其他因素退出研究者。最終納入61例患者，隨機(jī)分為觀察組31例和對照組30例。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

觀察組患者在全身麻醉插管前，在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中填報(bào)Braden評分，記錄系統(tǒng)自動導(dǎo)出的分值，患者在俯臥位身體著力點(diǎn)的骨隆突處或肌肉、脂肪較薄處(如頭面部、前胸部、髂部)涂抹石蠟油2次(頭面部涂抹石蠟油時(shí)間在麻醉插管固定后)，使其形成皮膚保護(hù)膜。囑患者在手術(shù)推床上完成麻醉，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)人體力學(xué)原理，運(yùn)用滾動的方法將患者進(jìn)行軸線翻身，臥于經(jīng)親水助劑處理后的熔噴無紡布的硅凝膠墊上?；颊吒┡P于脊柱手術(shù)床上，實(shí)現(xiàn)患者過床與體位安置同時(shí)進(jìn)行[8]。檢查受壓部位情況，尤其防止眼睛受壓。

對照組術(shù)前評估及翻身方法同觀察組。在患者相應(yīng)部位先涂抹液體敷料(賽膚潤)，涂抹受壓部位中間局部，外周不涂;粘貼脂質(zhì)水膠泡沫敷料(13 cm×13 cm),完成頭盔式面部保護(hù)，待翻身時(shí)臥于硅凝膠頭墊上;采用相同方法保護(hù)好前胸部、髂部受壓部位皮膚。2組手術(shù)和體位擺放均由同一脊柱?？平M醫(yī)生和同一項(xiàng)目組護(hù)士完成。該專科組主刀醫(yī)生均為骨科主任醫(yī)師，有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn);護(hù)士長期從事骨科?？剖中g(shù)配合，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后皮膚受壓狀況(包括皮膚壓痕、紅斑、水皰、破損等)，比較2組PI發(fā)生情況、黏膠性皮膚損傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組頭面部、左側(cè)髖部、右側(cè)髖部的PI發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。觀察組黏膠性皮膚損傷發(fā)生率為0,對照組為16.67%(5/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 頭面部PI發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

俯臥位是脊柱外科最常用的手術(shù)體位，但較仰臥位更易發(fā)生術(shù)中PI,尤其以前額、顴骨、下頜、髂部、前胸壁等受壓部位發(fā)生率最高[9-10]。預(yù)防脊柱機(jī)器人俯臥位手術(shù)中PI是手術(shù)室要研究解決的重要護(hù)理問題[11]。GOODWIN CR等[12]應(yīng)用三釘Mayfeld顱骨夾固定患者頭部，使得患者的頭面部向下懸空，可以避免PI,但對顱骨本身也是創(chuàng)傷，所以三釘顱骨夾未在骨科使用。

本研究采用改良“三位一體”防護(hù)方法，其具有成本低、易于臨床推廣等優(yōu)點(diǎn)。功能性敷料比普通敷料昂貴，且不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，會影響到敷料的使用。本研究改良防護(hù)用品是由石蠟油、中間為經(jīng)親水助劑處理后的熔噴無紡布、硅凝膠墊3個部分組成。受壓部位均勻涂抹液體石蠟油可形成皮膚保護(hù)膜，降低手術(shù)操作過程中所產(chǎn)生的垂直重力、摩擦力對皮膚的損傷;經(jīng)親水助劑處理后的熔噴無紡布為柔軟、透氣、吸水性好的面料，可吸收患者汗液，防止接觸部位長時(shí)間不透氣而潮濕、移位;硅凝膠是一種以聚氨酯為原材料的膠墊，能改善局部供血供氧，降低受壓部位的剪切力和摩擦力，不含乳膠，無變態(tài)反應(yīng)[13]。但硅凝膠墊的缺點(diǎn)是透氣性和吸水性差，患者皮膚易處于潮濕狀態(tài)，增加了發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)。

研究[14]報(bào)道液體敷料能有效降低患者頭面部PI的發(fā)生率，在保證防護(hù)效果的同時(shí)提高患者的舒適度;脂質(zhì)水膠泡沫敷料則具有較好的預(yù)防PI效果。本研究采用的泡沫敷料四周有黏膠，為了使泡沫敷料粘貼牢固，液體敷料涂抹面積有限，只能涂抹受壓部位的中間局部，外周不涂。由于長時(shí)間手術(shù)操作及自身重力加壓，局部潮濕、不透氣，撕揭泡沫敷料處時(shí)易發(fā)生黏膠性皮膚損傷[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，液體敷料(賽膚潤)用于術(shù)后皮膚壓紅噴涂效果明顯。本研究2組前胸部PI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是因?yàn)榍靶乇谄教?、寬闊，受力面積較大，術(shù)中發(fā)生移位及剪切力和摩擦力增加的概率要小。

對于圍術(shù)期脊柱機(jī)器人俯臥位手術(shù)患者，除了需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作以提高對PI的認(rèn)知[16-17],術(shù)前還要用合適的壓瘡評估表準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前評估[18],術(shù)中優(yōu)化手術(shù)配合流程[19-21],縮短患者俯臥位時(shí)間。嘗試研發(fā)和應(yīng)用PI臨床決策支持系統(tǒng)，利用數(shù)據(jù)平臺，設(shè)計(jì)人機(jī)交互規(guī)則，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)動態(tài)評估預(yù)警、智能判讀推薦、實(shí)時(shí)監(jiān)測分析等功能，提高PI風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)率、預(yù)防措施落實(shí)率，降低PI發(fā)生率[22]。

綜上所述，對于手術(shù)時(shí)間>2 h的脊柱機(jī)器人俯臥位手術(shù)患者，推薦使用改良的“三位一體”PI防護(hù)方法，其具有臨床效果好、黏膠性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡便等優(yōu)勢。