李 霞,陸文敏,顧曉峰,肖 鋒,吳 堅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,江蘇 常州,213164)

鼻部由上半部的骨性鼻錐、下半部的軟骨性鼻錐和鼻小葉構(gòu)成，其突出于體表的解剖特點易致其受到外力損害[1-3]。鼻骨從鼻根到鼻尖的骨質(zhì)逐漸變薄，致其鼻骨中下部在外力作用下易發(fā)生骨折，而鼻骨骨折是較為常見的骨折類型[4-6]。目前，治療鼻骨骨折的術(shù)式較多，包括傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)、鼻內(nèi)鏡下切開復(fù)位術(shù)等，不同的術(shù)式各具優(yōu)缺點[7]。本研究比較傳統(tǒng)閉合復(fù)位術(shù)與內(nèi)鏡下鼻骨切開復(fù)位術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2019年8月在本院行手術(shù)治療的Ⅱ型鼻骨骨折患者64例為研究對象，手術(shù)均在傷后5～10 d進行。將64例患者隨機分為觀察組與對照組，每組32例。對照組男15例，女17例，年齡20～47歲，中位年齡33.0歲;觀察組男15例，女17例，年齡19～50歲，中位年齡34.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 單純鼻骨骨折患者，骨折類型為Ⅱ型[8],影像學(xué)檢查[9]可見明顯的骨折線，骨折線對位不良，鼻梁外觀改變;② 排除鼻中隔骨折、脫位及鼻骨周圍骨質(zhì)骨折患者;③ 排除近期有鼻腔手術(shù)史及精神異常者;④ 患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對照組行傳統(tǒng)閉合復(fù)位術(shù)，觀察組行內(nèi)鏡下鼻骨切開復(fù)位術(shù)。對照組手術(shù)方案:① 患者取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾。采用加入1‰腎上腺素的丁卡因棉片收斂雙側(cè)鼻腔黏膜。② 采用復(fù)位鉗探入兩側(cè)鼻腔，復(fù)位鉗伸入深度不超過雙側(cè)內(nèi)眥水平，做垂直向上移動，使鉗葉復(fù)位，復(fù)位骨折錯位處，另一只手可于外鼻自鼻根向鼻尖捋直鼻背，直到效果滿意。③ 若發(fā)生雙側(cè)鼻骨骨折，則先剝離及處理鼻骨的凹陷側(cè)，復(fù)位鉗整復(fù)雙側(cè)鼻骨，術(shù)者及助手共同檢視雙側(cè)鼻背對稱。④ 充分止血，明膠海綿壓迫雙側(cè)鼻穹隆處，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿支撐，外鼻鼻夾板固定，術(shù)畢。

觀察組手術(shù)方案:① 患者取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾。② 采用加入1‰腎上腺素的地卡因棉片收斂雙側(cè)鼻腔黏膜，并用1‰利多卡因加入腎上腺素術(shù)區(qū)浸潤麻醉。③在 0 °內(nèi)鏡直視狀態(tài)下用針狀電刀在病變側(cè)內(nèi)鼻孔穹隆處做弧形切口，切開、分離軟組織并暴露鼻骨，剝離及分離鼻骨鼻背側(cè)，找到骨折線，骨膜下充分分離骨折線周圍，將骨折處嵌頓的軟組織充分松解，將塌陷或上翹的骨片準(zhǔn)確解剖學(xué)復(fù)位。④ 若發(fā)生雙側(cè)鼻骨骨折，則先處理鼻骨的凹陷側(cè)，再處理鼻骨的凸起側(cè)，術(shù)者及助手共同檢視雙側(cè)鼻背對稱。⑤ 充分止血，縫合手術(shù)切口，雙側(cè)鼻腔填塞同對照組，外鼻鼻夾固定，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者治療情況[10]，選擇鼻塞、鼻癢噴嚏、鼻部分泌物、鼻部疼痛、鼻部外形、外傷對自己的心理影響共6項作為主觀評分項目，由患者在治療前及術(shù)后3個月對癥狀的感受進行選擇,0分表示癥狀最輕,10分表示癥狀最嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(最小值，最大值)表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)前主觀評分項目中鼻部分泌物評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個月,2組6項主觀評分項目評分較治療前降低，且觀察組鼻塞、鼻癢噴嚏及鼻部外形評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后主觀評分項目評分比較 分

3 討 論

鼻骨自身解剖特點及鼻骨相鄰骨結(jié)構(gòu)大部分較菲薄，骨折后常伴有復(fù)合性損傷[11],增加了診治的難度。鼻骨骨折最常見的手術(shù)方案是閉合復(fù)位術(shù)，其手術(shù)時間較短，可在盲視下利用鼻骨復(fù)位器復(fù)位，但存在損傷篩板的風(fēng)險[12-13]。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)并不能解決所有的鼻骨骨折問題。在鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折切開復(fù)位術(shù)中，術(shù)者需在患者前鼻孔內(nèi)做小切口，而后向上分離組織，完全松解鼻骨骨折處及相連的軟組織，再行復(fù)位。相較于傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)，鼻骨切開復(fù)位術(shù)基本可達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位[14]。

內(nèi)鏡可以顯著減少傳統(tǒng)鼻部整形手術(shù)中的盲區(qū)，在內(nèi)鏡直視下松解皮下軟組織以及游離骨折骨質(zhì)。手術(shù)中，通過放大的顯示器能夠更加直觀地觀察鼻骨骨折塌陷、偏斜等情況[15],復(fù)位更精確，術(shù)中創(chuàng)傷也更小，同時保留了清晰的圖像資料及骨折證據(jù)[16],可避免手術(shù)效果不良引發(fā)的糾紛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鼻塞、鼻癢噴嚏狀況及鼻部外形改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)在改善Ⅱ型鼻骨骨折患者鼻外形及鼻腔功能方面效果均優(yōu)于傳統(tǒng)閉合復(fù)位術(shù)[17]。

本研究采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，并選擇與骨折患者相關(guān)的6個癥狀作為評分項目，其中鼻癢、噴嚏是與過敏性鼻炎密切相關(guān)的癥狀，骨折后鼻腔氣流的改變會導(dǎo)致鼻癢、噴嚏。CT檢查與檢查者的體位配合及醫(yī)技人員水平有關(guān)，而鼻骨比較精細(xì)、小巧，其解剖標(biāo)志并不多，無法客觀、準(zhǔn)確地在同一平面測量數(shù)據(jù)，因而單純采用影像學(xué)數(shù)據(jù)會有誤差。評估時間選擇在術(shù)后3個月，此為骨折愈合的最終時間，無需考慮個體差異。

綜上所述，內(nèi)鏡下鼻骨骨折切開復(fù)位術(shù)可明顯改善Ⅱ型鼻骨骨折患者的鼻腔通氣狀況、鼻癢、噴嚏狀況及鼻部外形，安全性較好。