孫曉紅,孫曉娜,位菊峰,顏 政,孫運波

(1.青島大學(xué),山東 青島,266042;2.青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/山東省青島市中心醫(yī)院,山東 青島,266042;3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,山東 青島,266003)

乳腺癌改良根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌治療中，該術(shù)式能保留患者胸大肌，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)過程中不可避免會導(dǎo)致上臂淋巴回流受阻，易引起患側(cè)上肢水腫及運動受限，若不進行有效功能康復(fù)鍛煉，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且存在一定程度的殘疾風(fēng)險，甚至導(dǎo)致上肢永久功能性殘廢[1-2]。2016年，全球腫瘤專家共識明確指出，癌癥對健康的不良影響是多方面的，生命質(zhì)量已成為腫瘤患者康復(fù)結(jié)局的重要評價指標(biāo)。加速康復(fù)外科(ERAS)起源于歐洲和北美地區(qū)，最早應(yīng)用目的是縮短住院時間和降低治療費用。經(jīng)不斷發(fā)展和完善,ERAS逐漸演變?yōu)橐曰颊邽橹行牡尼t(yī)療理念，目前國外應(yīng)用相對成熟，但國內(nèi)ERAS開展相對較晚，主要在結(jié)直腸手術(shù)、骨科手術(shù)等領(lǐng)域應(yīng)用較多[3]。本研究探討基于ERAS的功能鍛煉對乳腺癌改良根治術(shù)患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年8月青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院乳腺外科收治的200例女性乳腺癌患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):① 患者年齡25～70歲;② 術(shù)前穿刺病理檢查確診為乳腺癌者;③成功行乳腺癌改良根治術(shù)者;④術(shù)前雙側(cè)上肢功能活動和測量周徑均正常者;⑤ 對本研究知情同意，且積極配合相關(guān)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 手術(shù)方式為保乳術(shù)或行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)者;② 合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、肩關(guān)節(jié)病變、肢體運動障礙或精神神經(jīng)性疾病者;③ 術(shù)前上肢外傷、骨折或胸部有大手術(shù)史者;④溝通理解能力較差，無法有效接受功能鍛煉指導(dǎo)者。將入選患者隨機分為對照組和實驗組，每組100例。對照組年齡26～70歲，平均(46.29±5.08)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.52～28.13 kg/m2,平均(23.90±1.65) kg/m2;病變位于左側(cè)47例，右側(cè)53例;腫瘤TNM分期為Ⅰ期22例,Ⅱ期57例,Ⅲ期21例。實驗組年齡25～70歲，平均(46.30±4.87)歲;BMI 18.50～28.07 kg/m2,平均(23.86±1.63) kg/m2;病變位于左側(cè)45例，右側(cè)55例;腫瘤TNM分期為Ⅰ期29例,Ⅱ期53例,Ⅲ期18例。2組乳腺癌改良根治術(shù)患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間均衡可比。

1.2 方法

2組患者均由同組資深乳腺外科醫(yī)師完成乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中均做好患肢保暖工作，術(shù)后給予飲食指導(dǎo)、住院病情觀察等干預(yù)措施，術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)和麻醉清醒后，囑咐患者進行相關(guān)功能鍛煉。

對照組采用傳統(tǒng)功能鍛煉。術(shù)后即刻患側(cè)上肢制動內(nèi)收，康復(fù)人員通過口頭講解或發(fā)放健康知識手冊，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，具體步驟:手術(shù)麻醉清醒后指導(dǎo)患者進行伸指、握拳等動作，完成所有動作為1次,10次/組，進行2組動作;術(shù)后第1天，囑咐患者行屈腕和屈肘運動,10次/組，進行2組動作;術(shù)后第2 天進行屈肘和伸臂運動,15次/組，進行4組動作;術(shù)后第3 天，重復(fù)術(shù)后第1天和第2天的動作,20次/組，進行4組動作;術(shù)后第4 天，重復(fù)術(shù)后第1天和第2天的動作,20次/組，進行4組動作，同時進行患側(cè)手洗臉活動;術(shù)后第5 天，重復(fù)以上動作，同時進行患側(cè)手刷牙、進食活動,25次/組，進行4組動作;術(shù)后第6 天，重復(fù)以上動作，同時患側(cè)手觸摸同側(cè)耳朵，健側(cè)手抓住患側(cè)手進行由下而上的上舉運動,25次/組，進行4組動作;術(shù)后第7 天重復(fù)以上動作，同時患側(cè)手觸摸健側(cè)肩膀、患側(cè)手繞過頭頂觸摸健側(cè)耳朵,25次/組，進行4組動作;術(shù)后7 d以后重復(fù)以上動作，在此基礎(chǔ)上進行患側(cè)手梳頭發(fā)、手指爬墻運動，同時進行適量、漸進性肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心，前后擺臂，上述運動持續(xù)約20 min,3～4次/d。住院期間康復(fù)人員制定鍛煉計劃表，記錄鍛煉情況。鍛煉堅持連續(xù)、適度的原則，活動幅度和活動量需要循序漸進。出院后叮囑患者相關(guān)注意事項，居家期間患者自主進行肩關(guān)節(jié)鍛煉。

實驗組采用ERAS模式功能鍛煉。術(shù)后即刻非絕對制動內(nèi)收患側(cè)上肢，術(shù)后早期上肢可在矢狀面、額狀面適度活動。根據(jù)手術(shù)方式、術(shù)后引流情況、各乳腺中心康復(fù)訓(xùn)練操的優(yōu)勢制定ERAS功能鍛煉計劃表，康復(fù)人員通過口頭講解，發(fā)放健康知識手冊，組織觀看乳腺癌術(shù)后功能鍛煉DVD光盤，床旁動作示范，病房走廊或移動護理車循環(huán)播放功能鍛煉視頻等途徑，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。具體步驟:術(shù)后麻醉清醒后進行握拳、伸指、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，所有動作完成為1次,10次/組，進行2組動作;術(shù)后第1天進行肘關(guān)節(jié)屈伸和肩關(guān)節(jié)前伸、后伸運動,10次/組，進行2組動作;術(shù)后第2天進行肩關(guān)節(jié)前伸、后伸運動,10次/組，進行6組動作;術(shù)后第3天進行肩關(guān)節(jié)外展運動，且外展活動度<15 °,10次/組，進行8組動作;術(shù)后第4天進行肩關(guān)節(jié)外展運動，且外展活動度<30 °,10次/組，進行8組動作;術(shù)后第5 天進行肩關(guān)節(jié)外展運動，且外展活動度<60 °,10次/組，進行8組動作;術(shù)后第6天進行肩關(guān)節(jié)外展運動，且外展活動度<90 °,10次/組，進行8組動作;術(shù)后第7天進行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動,10次/組，進行8組動作。住院期間制訂ERAS功能鍛煉計劃表，記錄鍛煉情況，若患者依從性欠佳，可通過醫(yī)護-患者-家屬模式的心理輔導(dǎo)、健康教育等途徑改善患者心理狀態(tài)和認(rèn)知程度，提高ERAS鍛煉依從性。出院后與患者保持聯(lián)系，提供ERAS鍛煉指導(dǎo)和咨詢，觀察患側(cè)上肢活動改善等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)區(qū)引流量及住院時間。術(shù)前及術(shù)后2、4周門診復(fù)查時測量肩下周徑(肩峰下10 cm處)、上臂周徑(肘橫紋上5 cm處)和前臂周徑(腕橫紋上10 cm處)，比較術(shù)前及術(shù)后2、4周的測量數(shù)據(jù)。若患者主訴患側(cè)上肢疼痛，有腫脹感，測量的數(shù)據(jù)較術(shù)前明顯增高，且皮膚顏色、柔軟程度發(fā)生異常變化，說明患側(cè)上肢水腫。門診復(fù)查時評估患側(cè)上肢功能。患側(cè)上肢分別外展、前伸、后伸，用圓盤量角器測量不同動作的最大活動夾角，同時患者行手指爬墻高度試驗，爬墻時足跟及足尖不離開地面，記錄最大爬墻高度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)區(qū)引流量、住院時間和患側(cè)上肢水腫情況比較

2組患者均未發(fā)生皮瓣壞死、傷口愈合不良等并發(fā)癥，也未出現(xiàn)延遲拆線。對照組術(shù)區(qū)引流量多于實驗組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);實驗組住院時間短于對照組，術(shù)后2、4 周患側(cè)上肢水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)區(qū)引流量、住院時間和患側(cè)上肢水腫情況比較[n(%)]

2.2 2組術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況比較

2組術(shù)后4周患側(cè)上肢外展、前伸、后伸的活動夾角大于術(shù)后2周，手指爬墻高度高于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實驗組術(shù)后2、4周患側(cè)上肢外展、前伸、后伸角度大于對照組，爬墻高度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后患側(cè)上肢運動功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

乳腺癌致病原因復(fù)雜，目前觀點認(rèn)為，乳腺癌與遺傳、環(huán)境、激素等多種因素有關(guān)。雖然近些年隨著乳腺癌篩查工作的普及，以及 “早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療” 的防治措施不斷完善落實，中國乳腺癌發(fā)病率呈下降趨勢，但是乳腺癌依然是威脅女性健康的主要疾病之一[4-5]。乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的有效手段，根治術(shù)操作指南經(jīng)過多次修訂和改良，手術(shù)創(chuàng)傷降低，安全性提高，根治效果顯著，但術(shù)后患側(cè)上肢水腫和活動受限等問題仍比較突出，可能與手術(shù)創(chuàng)傷操作、術(shù)后患側(cè)上肢制動等多種因素有關(guān)[6-7]。患側(cè)上肢功能下降后，患者患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動范圍會明顯減小，部分患者因術(shù)后放療會進一步加劇上肢活動功能障礙，嚴(yán)重影響正常生活和工作。

功能鍛煉屬于運動療法范疇，肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動度鍛煉等方式能夠促進局部血液循環(huán)和炎性物質(zhì)的吸收，加快器官功能恢復(fù)。正常情況下，人體上肢大部分淋巴液會通過腋窩、左右鎖骨下淋巴干到達(dá)血液循環(huán)系統(tǒng)。乳腺癌根治術(shù)需進行同側(cè)腋窩淋巴組織清掃導(dǎo)致淋巴管損壞，使來自臂部的淋巴回流不暢，蛋白質(zhì)聚積于局部組織，滲透壓升高，水分吸收增多，進而引起患側(cè)上肢淋巴水腫和活動障礙[8-9]。目前，乳腺癌改良根治術(shù)后多采用早期傳統(tǒng)功能鍛煉，但此模式大多側(cè)重于口頭講解或發(fā)放健康手冊，受患者語言、文化程度、理解能力以及護士技術(shù)水平、表達(dá)能力、工作繁忙等原因影響，大量患者得不到規(guī)范、有效的功能鍛煉指導(dǎo)，且依從性較差，因此患側(cè)上肢功能恢復(fù)并不理想[10-11]。

ERAS理念于1997年最早由丹麥學(xué)者提出，側(cè)重于對某一類手術(shù)圍術(shù)期措施進行優(yōu)化，達(dá)到減輕機體生理、病理反應(yīng)，促進快速康復(fù)的效果，之后經(jīng)過了不斷發(fā)展和完善。2015年以后提出的ERAS理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾匾暬颊邫C體狀況和感受，促進患者癥狀恢復(fù)(PROs)為首要目的，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間，更加體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念和宗旨。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，乳腺癌根治術(shù)后7 d內(nèi)盡量避免肩關(guān)節(jié)外展活動，以免引起切口疼痛和出血，增加術(shù)區(qū)引流量，因此術(shù)后即刻患肢制動內(nèi)收，術(shù)后第2周逐漸進行肩關(guān)節(jié)活動。隨著術(shù)式改良、麻醉技術(shù)進步和臨床經(jīng)驗的積累，研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d內(nèi)甚至術(shù)后3 d進行肩關(guān)節(jié)外展不會增高切口疼痛、出血或皮下積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，說明術(shù)后早期循序漸進、適量的肩關(guān)節(jié)活動是安全的。

本研究實驗組于術(shù)后第1～2天進行肩關(guān)節(jié)前后伸運動;術(shù)后第3～6天循序漸進地進行肩關(guān)節(jié)外展(15～90 °)運動;術(shù)后第7天進行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，整個訓(xùn)練過程均在康復(fù)人員嚴(yán)格指導(dǎo)下進行，未出現(xiàn)臨床不良事件。實驗組住院時間短于對照組，且術(shù)后2、4周患側(cè)上肢水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后4周患側(cè)上肢外展、前伸、后伸的活動夾角大于術(shù)后2周，手指爬墻高度高于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實驗組術(shù)后2、4周患側(cè)上肢各活動夾角大于對照組，爬墻高度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與報道[14]吻合，印證了ERAS功能鍛煉的安全性和康復(fù)優(yōu)勢。與傳統(tǒng)功能鍛煉比較，ERAS模式功能鍛煉不要求患者術(shù)后絕對制動，術(shù)后早期患側(cè)上肢可在矢狀面、額狀面適度活動，一定程度上避免了術(shù)后組織瘢痕粘連，同時大幅縮短了肩關(guān)節(jié)開始活動的時間，能明顯減輕術(shù)后早期上臂血液循環(huán)受阻程度，保持肌肉彈性和關(guān)節(jié)靈活性，提高肩關(guān)節(jié)活動度，縮短患側(cè)上肢功能恢復(fù)時間[15]。此外，以往經(jīng)驗認(rèn)為，過度鍛煉會影響患者術(shù)后傷口愈合，增加術(shù)區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，影響患側(cè)上肢功能恢復(fù)效果，因此傳統(tǒng)功能鍛煉制定的鍛煉計劃強度往往偏小，但事實上術(shù)后早期是患側(cè)上肢功能恢復(fù)的最佳時期，有利于患肢恢復(fù)。本研究實驗組術(shù)后第1 天即開始進行肘關(guān)節(jié)屈伸和肩關(guān)節(jié)前伸和后伸運動，以此為基礎(chǔ)進行中等強度功能鍛煉。術(shù)后第7天進行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，很大程度上縮短了患側(cè)上肢功能恢復(fù)時間，且未引起患者術(shù)區(qū)損傷或相關(guān)并發(fā)癥，安全性較好。

本研究尚存不足，如目前評價患側(cè)上肢功能的方法或工具較多，不同評價工具可能會存在差異。本研究選擇比較常用且操作簡單的評價方法，對患側(cè)上肢外展、前伸、后伸的活動度及手指爬墻高度進行評價，但患者身高或上肢肥胖程度可能對評估結(jié)果造成一定偏倚。另外，目前乳腺癌術(shù)后ERAS模式應(yīng)用較少，在促進患側(cè)上肢功能康復(fù)方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的共識，因此后續(xù)需進行深入研究和探討。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后ERAS功能鍛煉能有效減輕患側(cè)上肢水腫，改善肩關(guān)節(jié)活動度，促進肢體功能恢復(fù)，縮短住院時間，對改善患者生活質(zhì)量和降低致殘率有重要意義。