蔣志余,張 波,孫印明

(1.江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 骨科,江蘇 揚(yáng)州,225200;2.江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 骨科,江蘇 揚(yáng)州,225200)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm以內(nèi)的橈骨骨折，此處是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的移行處，為生理性薄弱點(diǎn)，遭受外力后極易發(fā)生骨折[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)復(fù)雜多樣，有多種分類標(biāo)準(zhǔn)，最常用的是AO分型，A型、B型骨折治療相對(duì)簡單，C型骨折治療較為困難，尤其是C3型骨折，若治療不當(dāng)，極易造成慢性疼痛和嚴(yán)重功能障礙，因此應(yīng)選擇最佳的治療方法以提高療效。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的是恢復(fù)原有解剖形態(tài)和力學(xué)結(jié)構(gòu)，對(duì)移位骨折進(jìn)行有效支撐固定，促進(jìn)早期活動(dòng)，盡可能恢復(fù)傷前功能狀態(tài)[2]。目前，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的治療方法主要為手法復(fù)位石膏固定法、閉合復(fù)位外固定架固定輔助克氏針簡易固定法和切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定法。本研究觀察并比較了這3種方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年12月江都市人民醫(yī)院收治的81例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者作為研究對(duì)象，患者均為新鮮骨折，AO分型為C3型骨折，骨折時(shí)間1～72 h。其中男31例，女50例;年齡26～84歲，平均65.20歲;左側(cè)23例，右側(cè)58例;致傷因素為跌倒47例，交通事故22例，高處墜落12例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成3組，每組27例。手法復(fù)位組男10例、女17例，年齡28～84歲，致傷因素為跌倒18例，交通事故6例，高處墜落3例;閉合復(fù)位組男9例、女18例，年齡26～83歲，致傷因素為跌倒15例，交通事故8例，高處墜落4例;切開復(fù)位組男12例、女15例，年齡26～80歲，致傷因素為跌倒14例，交通事故8例，高處墜落5例。3組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者入院后先行腕關(guān)節(jié)支具臨時(shí)固定，有嚴(yán)重畸形者予以手法適當(dāng)糾正，減輕腕部血管神經(jīng)壓迫，局部冰敷，并抬高患肢。所有患者行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT三維重建檢查，并接受全面系統(tǒng)的檢查與全身健康狀況評(píng)估，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助診治，待其病情穩(wěn)定后再行骨科?？浦委煛?/p>

手法復(fù)位組:采用手法復(fù)位石膏固定法治療。臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，助手沿前臂長軸行縱向持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者以成角、反折、提按等手法恢復(fù)骨折端對(duì)位對(duì)線，糾正掌傾角和尺偏角,C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后以石膏托固定腕關(guān)節(jié)于旋前90°掌傾尺偏位，并確保各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度?；颊咝g(shù)后第2天開始行手部各關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后1、2、4、8、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量橈骨長度、掌傾角、尺偏角;術(shù)后2～3周換中立位石膏繼續(xù)固定;術(shù)后6～8周拆除石膏，指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

閉合復(fù)位組:采用閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法治療。臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，患者取平臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪單，使用定位器于第2掌骨中段橈背側(cè)做2個(gè)5 mm小切口，鈍性分離至骨面，注意保護(hù)伸肌腱，平行打入2枚固定螺釘，再于橈骨近端橈背側(cè)距離骨折線約5 cm處打入第1枚固定螺釘，利用定位器于第1枚固定螺釘?shù)慕似叫写蛉氲?枚固定螺釘，注意保護(hù)伸肌腱及橈神經(jīng)淺支，4枚固定螺釘均穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)。安裝支架，松開各關(guān)節(jié)，C臂機(jī)透視下手法復(fù)位，恢復(fù)骨折端對(duì)位對(duì)線及掌傾角、尺偏角，收緊固定螺母固定支架關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)固定于中立位或輕度掌傾尺偏位，調(diào)節(jié)螺栓縱向撐開恢復(fù)橈骨長度，按壓復(fù)位碎骨片，中央塌陷的關(guān)節(jié)面無法閉合復(fù)位，于橈骨近端橈側(cè)距離骨折線3 cm處斜向橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中心打入導(dǎo)針，用6 mm空心鉆頭開孔，利用5 mm頂棒透視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后透視下經(jīng)皮打入克氏針，平行于關(guān)節(jié)面固定骨折塊，關(guān)節(jié)面下骨缺損處經(jīng)開口植骨充填，克氏針尾部折彎置于皮外?；颊咝g(shù)后第2天開始行手部關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;固定螺釘及克氏針每日以酒精消毒;定期檢查外固定支架，及時(shí)收緊固定螺母，防止支架松動(dòng);術(shù)后第2天和第4、8、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量橈骨長度、掌傾角和尺偏角;術(shù)后3～4周松開支架關(guān)節(jié)行腕關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉;術(shù)后4～8周視骨折愈合情況拆除外固定支架，指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后8～12周拔除克氏針。

切開復(fù)位組:采用切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定法治療。臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，患者取平臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪單，于橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動(dòng)脈之間縱行切開，保護(hù)橈動(dòng)脈，切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，顯露拇長屈肌及其下方的旋前方肌，剝離旋前方肌橈骨止點(diǎn)，顯露骨折端及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，放置掌側(cè)鎖定鋼板,C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端復(fù)位良好，掌傾角及尺偏角恢復(fù)良好，鋼板位置正確，依次打入鎖定釘固定，拔出克氏針，修復(fù)旋前方肌，沖洗縫合切口，切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管。常規(guī)給予抗生素治療24～48 h預(yù)防感染;切口定期換藥，術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后2周拆線;術(shù)后第2天行手部關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2～3周行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，術(shù)后4周行腕關(guān)節(jié)各向運(yùn)動(dòng)鍛煉;術(shù)后第2天和第4、8、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量橈骨長度、掌傾角和尺偏角，術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.3 觀察指標(biāo)

① 影像學(xué)參數(shù):包括掌傾角、尺偏角及橈骨高度等，分別記錄3組患者術(shù)前、術(shù)后和骨折愈合后影像學(xué)參數(shù)變化及丟失情況。② 腕關(guān)節(jié)功能于骨折愈合后3個(gè)月采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目包括腕關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛、各指握力等，并按照得分情況判定臨床療效(90～100分為優(yōu),80～89分為良,65～79分為可,65分以下為差)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

本研究患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10個(gè)月。手法復(fù)位組發(fā)生重度移位11例，其中6例重新行手法復(fù)位石膏固定,2例行切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定加植骨，3例拒絕再治療;閉合復(fù)位組發(fā)生第2掌骨骨折1例，淺表釘?shù)栏腥?例，加強(qiáng)局部換藥及口服抗生素后均治愈，無重度移位患者;切開復(fù)位組發(fā)生切口深部感染1例(行內(nèi)固定物取出改用外固定架固定)、重度移位2例(均行內(nèi)固定物取出，直視下行外固定架固定輔以克氏針簡易固定。

閉合復(fù)位組的術(shù)后再移位率低于手法復(fù)位組和切開復(fù)位組，切開復(fù)位組的術(shù)后再移位率低于手法復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，閉合復(fù)位組、切開復(fù)位組、手法復(fù)位組的優(yōu)良率分別為88.89%、77.78%、51.85%,3組間優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 3組患者術(shù)后再移位情況比較[n(%)]

表2 3組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

隨著社會(huì)人口老齡化程度的加劇，近年來橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率逐年上升。橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)治療方案是手法復(fù)位夾板或石膏托外固定，療效基本滿意，但對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性不穩(wěn)定型骨折和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者來說，單純手法復(fù)位很難做到關(guān)節(jié)面及骨折端的精準(zhǔn)復(fù)位，即使復(fù)位成功，因骨折端不穩(wěn)，石膏托很難有效維持固定，容易再移位，畸形愈合后可導(dǎo)致嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙甚至功能喪失[4-5]。近年來大量研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后殘留畸形的嚴(yán)重程度與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，對(duì)不穩(wěn)定型骨折應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法通常選用切開復(fù)位鋼板固定和閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定。

切開復(fù)位可直視下精準(zhǔn)復(fù)位，鎖定鋼板利用鎖定釘?shù)逆i定作用使骨折塊與鋼板成為一體，可提升骨折端穩(wěn)定性，但切開復(fù)位對(duì)局部軟組織要求高，術(shù)中剝離較多的軟組織和關(guān)節(jié)囊，出血多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，切口感染風(fēng)險(xiǎn)大，愈合后局部疤痕組織多易致關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)后往往不太理想。不穩(wěn)定型骨折復(fù)位并不困難，關(guān)鍵在于持續(xù)有效地維持固定[8],如骨折端粉碎程度嚴(yán)重，鎖定釘不能有效把持骨折塊，就不能維持骨折端穩(wěn)定，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗，且需要行二次手術(shù)，療程長，費(fèi)用高。

外固定支架具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn):① 單純依靠牽引之后的外固定支架固定可能無效，因牽引可能只牽拉了韌帶而對(duì)骨折塊影響較小[9],加用脛骨平臺(tái)骨折廣泛使用的頂棒復(fù)位技術(shù)，可達(dá)到理想的復(fù)位狀態(tài);② 骨折端不做廣泛切開，創(chuàng)傷小，軟組織剝離少，對(duì)骨折端血供影響小，利于骨折愈合[10];③ 利用關(guān)節(jié)囊及周圍的韌帶和肌腱的張力，可維持縱向牽引，即可有效對(duì)抗骨折端短縮趨勢(shì)，維持有效恢復(fù)及橈骨長度[11]，進(jìn)而防止掌傾角及尺偏角的丟失，輔以克氏針固定可進(jìn)一步提升骨折端的穩(wěn)定性;④ 帶有活動(dòng)關(guān)節(jié)，患者可在維持骨折端穩(wěn)定的前提下早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于功能恢復(fù);⑤安裝及拆除操作簡單，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，費(fèi)用低[12]。但閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法具有一定弊端:首先，頂棒復(fù)位技術(shù)的使用需要積累經(jīng)驗(yàn)，剛開始操作時(shí)往往無法一次性到達(dá)塌陷區(qū)域，需多次調(diào)整甚至最終改為切開復(fù)位，本研究術(shù)者積累了一定經(jīng)驗(yàn)，頂棒插入5 mm時(shí)透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片基本可確定頂棒進(jìn)入方向，提高了效率，避免反復(fù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間;其次，術(shù)中需注意固定螺釘置入需居中且平行，否則極易造成醫(yī)源性骨折，術(shù)后需加強(qiáng)外露的克氏針及固定螺釘?shù)尼數(shù)雷o(hù)理，防止感染[13],定期檢查并收緊固定螺母，防止支架松動(dòng)導(dǎo)致骨折端移位，且骨折端不宜過度撐開，否則易導(dǎo)致骨不連。劉長發(fā)等[11]研究表明，外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，可加快骨折愈合，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安裝、拆除操作簡單。

綜上所述，閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法操作簡單，創(chuàng)傷小，能持續(xù)有效地維持骨折端穩(wěn)定，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，治療費(fèi)用低，是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的理想方案，療效明顯優(yōu)于手法復(fù)位石膏固定法和切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定法。