張百中,韓 青,馬春園

(1.江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 宿遷,223600;2.江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 蘇州,215200)

慢性腎臟病(CKD)常并發(fā)嚴(yán)重的礦物質(zhì)和骨代謝異常(MBD)。CKD-MBD是一組復(fù)雜的病理異常綜合征，突出表現(xiàn)為血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、維生素D代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致心臟瓣膜、血管及軟組織鈣化、骨質(zhì)疏松、骨折等臨床不良事件，降低患者的生活質(zhì)量并增高死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，監(jiān)測(cè)、控制CKD-MBD具有非常重要的臨床意義。本研究通過對(duì)CKD5期(非透析)與CKD5D期(已透析)患者的MBD相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，探討終末期腎臟病患者進(jìn)入透析階段前后MBD的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調(diào)查采用單中心、回顧性橫斷面研究設(shè)計(jì)，調(diào)查對(duì)象是江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院2014年8月—2019年8月住院治療的CKD5期患者和門診規(guī)律血液透析的CKD5D期患者。納入標(biāo)準(zhǔn):① CKD5期患者為估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)的終末期腎臟病患者，且尚未接受腎臟替代治療。② CKD5D期患者為規(guī)律接受血液透析治療者，透析齡超過6個(gè)月且病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):① 排除接受腹膜透析和腎移植的CKD5D期患者;② 排除急性腎臟、急性腎損傷或慢性腎臟病急性加重的CKD患者;③ 排除原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者。

1.2 研究方法

依據(jù)血液透析治療情況將患者分為CKD5期組(非透析)和CKD5D期組(已透析)。CKD5D期組血液透析方案:每周透析3次，每次透析4 h,透析時(shí)血流量為200～250 mL/min,透析液流量為500 mL/min,均使用鈣離子質(zhì)量濃度為1.50 mmol/L碳酸氫鹽透析濃縮液(山東威高藥業(yè)有限公司生產(chǎn))進(jìn)行血液透析治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均留取空腹靜脈血液標(biāo)本,CKD5D期患者均于透析開始前留取靜脈血液標(biāo)本，使用美國貝克曼庫爾特UniCel Dxl800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐(Scr)、血清白蛋白(Alb)、血清堿性磷酸酶(AKP)、血總鈣(t-Ca)、血磷(P)。使用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)量血清全段甲狀旁腺素(iPTH),正常參考值10～69 ng/L。

采用適合中國人群的MDRD公式[1-2]計(jì)算eGFR,eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.233(中國人)。校正血鈣(c-Ca)=t-Ca(mmol/L)+0.02×[40-Alb(g/L)](如果Alb<40 g/L)[3-4]。參考2009年腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)[3]和2017年[5]CKD-MBD指南建議，血磷控制在0.87～1.45 mmol/L,t-Ca控制在2.10～2.50 mmol/L,iPTH控制在150～300 ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

共240例CKD患者納入本研究，其中男119例(49.58%),女121例(50.42%),年齡(54.60±14.32)歲;原發(fā)病包括慢性腎炎126例(52.50%),糖尿病腎病59例(24.58%),高血壓腎損害18例(7.50%),多囊腎15例(6.25%),其他22例(9.17%)。將240例患者分為CKD5期組160例和CKD5D期80例,CKD5D期組患者透析齡為(49.73±37.86)個(gè)月。

2.2 CKD5期組與CKD5D期組相關(guān)指標(biāo)比較

CDK5D期組患者iPTH、c-Ca、鈣磷乘積、Alb高于CKD5期組,eGFR低于CKD5期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。CKD5期組與CKD5D期組血磷、血清全段甲狀旁腺素達(dá)標(biāo)率均低于50.00%,血鈣達(dá)標(biāo)率高于50.00%,其中CKD5期組與CKD5D期組血鈣達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 CKD5期組與CKD5D期組相關(guān)指標(biāo)比較

表2 CKD5期組與CKD5D期組Ca、P、iPTH達(dá)標(biāo)率比較

3 討 論

目前，終末期腎臟病患者的死亡率仍然較高，心腦血管并發(fā)癥是尿毒癥患者最主要的死亡原因，容量超負(fù)荷、高血壓、貧血、CKD-MBD等都是重要的危險(xiǎn)因素。合理控制CKD-MBD是減少心腦血管事件的有效手段。CKD-MBD突出表現(xiàn)為血清鈣、磷、PTH、維生素D代謝異常。研究[6-7]表明,CKD3期患者的血鈣、磷、iPTH水平已開始出現(xiàn)明顯異常，并且各項(xiàng)指標(biāo)異常比率隨著腎功能下降呈進(jìn)行性升高。CHOICE隊(duì)列研究[8]和DOPPS調(diào)查[9]均證實(shí)，終末期血液透析患者(CKD5D期)血清鈣、磷和iPTH水平普遍異常，而且隨著高鈣透析液、磷結(jié)合劑、維生素D類似物的廣泛使用,CKD-MBD的臨床特點(diǎn)趨向多樣性。

本研究發(fā)現(xiàn),CKD5期組和CDK5D期組患者血磷水平分別為(2.03±0.62)、(2.09±0.57) mmol/L,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高磷血癥在終末期腎臟病患者中表現(xiàn)尤為突出，腎臟是磷排泄的主要器官，腎小球?yàn)V過率下降是導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留的最主要原因。CKD5期患者高磷血癥發(fā)生率達(dá)83.75%,進(jìn)入CKD5D期后高磷血癥發(fā)生率達(dá)91.25%,血磷水平并沒有因血液透析而降低。究其原因?yàn)?血液透析對(duì)血清磷的清除能力有限，單次4 h的血液透析能夠有效清除血液中的磷，但磷在細(xì)胞-組織液-血液中轉(zhuǎn)運(yùn)的速率遠(yuǎn)低于血液透析對(duì)磷的清除速率，血液透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)血磷會(huì)發(fā)生“反跳現(xiàn)象”[10]。同時(shí)，每周間斷性的血液透析治療無法取代正常腎臟的磷排泄功能，這一點(diǎn)在延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)后血磷明顯下降的臨床研究中得到了證實(shí)[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn),CKD5期組和CDK5D期組患者校正血鈣值分別為(2.07±0.27)、(2.36±0.28) mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);CKD5期組和CDK5D期組低鈣血癥的發(fā)生率分別為31.25%、17.50%,發(fā)生低鈣血癥最主要的原因是CKD患者腎臟合成1,25二羥基維生素 D3[1,25(OH)2D3]功能障礙，影響腸道對(duì)鈣的吸收。進(jìn)入CKD5D期后，低鈣血癥得到糾正，血鈣水平顯著升高，但CKD5D期高鈣血癥的發(fā)生率(30.00%)顯著升高。造成這一現(xiàn)象的主要原因?yàn)?① 含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣等)的使用，增加了鈣的攝入。② 維生素D類似物的大量使用，促進(jìn)了腸道對(duì)鈣磷的吸收。③在血液透析過程中，從透析液中額外攝取的離子鈣。研究[12]顯示，血鈣紊亂(特別是高鈣血癥)增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加非致死性心血管事件的發(fā)生率。

本研究顯示,CKD5D期組甲狀旁腺激素水平為(548.48±459.45) ng/L,高于CKD5期組(282.02±162.04) ng/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。一項(xiàng)2 646例非透析CKD患者的橫斷面研究[13]也提示,CKD3期患者血鈣、血磷還處于正常范圍，但iPTH已經(jīng)顯著升高，并且eGFR越低,iPTH升高越顯著。一項(xiàng)大樣本研究[6]顯示,eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，有60%的CKD患者iPTH升高。甲狀旁腺激素的主要生理功能是促使機(jī)體血鈣水平升高，血磷水平下降。CKD早、中期甲狀旁腺激素升高主要是為了維持機(jī)體正常血鈣、血磷水平，但由于低鈣、高磷的長(zhǎng)期刺激，甲狀旁腺由代償性功能亢進(jìn)發(fā)展為自主性功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生、腺瘤形成和血清PTH水平明顯升高，即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)。鈣磷代謝異常、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體表達(dá)減少等均是SHPT的誘發(fā)因素。嚴(yán)重SHPT還會(huì)導(dǎo)致骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、瘙癢、血管鈣化和骨折發(fā)生率增高等風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生存率。

綜上所述,CKD-MBD的管理目標(biāo)是通過對(duì)患者血清鈣、磷、PTH等近期管理，減少心腦血管合并癥的發(fā)生，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量和降低死亡率的遠(yuǎn)期目標(biāo)。主要干預(yù)措施包括降低高血磷，維持正常血鈣水平(避免高鈣血癥)，有效控制SHPT,預(yù)防和治療血管鈣化等。