滕艷萍 劉俊敏 金宏偉

【摘要】強(qiáng)化臨床思維能力訓(xùn)練，增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與素質(zhì)教育發(fā)展的核心內(nèi)容和關(guān)鍵問題。由于現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維技能的訓(xùn)練還有不足

【關(guān)鍵詞】素質(zhì)教育;臨床思維能力;思維導(dǎo)圖

【中圖分類號(hào)】R4;G644.5 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）12--01

傳統(tǒng)的高等醫(yī)學(xué)模式，對(duì)我國(guó)高級(jí)醫(yī)療人才的培養(yǎng)發(fā)揮過積極影響。但是，在中國(guó)今天所處的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代背景下，其醫(yī)療治療臨床反應(yīng)技巧的薄弱和創(chuàng)新思想技巧不夠全面等缺點(diǎn)已經(jīng)越來越暴露[1]。國(guó)務(wù)院在《有關(guān)深化教育改革全方位推進(jìn)素質(zhì)教育的決議》中明確提出，開展綜合性素質(zhì)教育就是以培育學(xué)生的創(chuàng)造精神和社會(huì)實(shí)踐能力為重心。所以，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)臨床思維能力訓(xùn)練、提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)際工作能力，是培育高素質(zhì)醫(yī)療應(yīng)用型人才的核心內(nèi)容。

培養(yǎng)現(xiàn)代臨床思維能力，是對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的基本要求[2]。臨床思維的鍛煉與培養(yǎng)一直貫徹于現(xiàn)代臨床醫(yī)師的整體職業(yè)中，而在校教育階段醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維技能的訓(xùn)練夯實(shí)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床思維的基石，對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展有著非常關(guān)鍵的影響意義。

選取對(duì)象及方法

依據(jù)上述理論基礎(chǔ)，我們將2017級(jí)臨床實(shí)驗(yàn)班52名學(xué)生分為A，B，C，D，4個(gè)見習(xí)小組，每組13人，其中A，C小組為實(shí)驗(yàn)組，B，D小組作為對(duì)照組，每組見習(xí)時(shí)長(zhǎng)均為20天，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)時(shí)間穿插進(jìn)行。

在進(jìn)行分組教學(xué)實(shí)驗(yàn)前，我們?cè)鴮?duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。在5月末完成調(diào)查問卷的制作，問卷內(nèi)容共計(jì)15個(gè)問題，主要包括：學(xué)習(xí)意愿、對(duì)思維導(dǎo)圖教學(xué)的滿意度、對(duì)教學(xué)內(nèi)容和案例的認(rèn)可度、對(duì)教師教學(xué)能力的評(píng)價(jià)等幾個(gè)方面，采用里克特5級(jí)閉卷選擇題。使用問卷星平臺(tái)，在學(xué)生見習(xí)結(jié)束后發(fā)放。

之后，我們對(duì)8名學(xué)生進(jìn)行了訪談對(duì)話。在A、B、C、D每個(gè)小組學(xué)生中抽取2名進(jìn)行訪談，原則是上課發(fā)言主動(dòng)和經(jīng)常提問的同學(xué)各一人，訪談提綱主要涉及是教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施以及思維導(dǎo)圖對(duì)促進(jìn)臨床思維發(fā)展作用等方面。

教學(xué)過程主要分為四個(gè)階段，分別為：思維導(dǎo)圖培訓(xùn)，教學(xué)案例的遴選，思維導(dǎo)圖的制作，結(jié)合臨床思維對(duì)思維導(dǎo)圖評(píng)價(jià)。

思維導(dǎo)圖培訓(xùn)：經(jīng)過課題組教師的反復(fù)討論，決定使用X-mind軟件，在帶教前，由老師講解使用思維導(dǎo)圖的目的、應(yīng)用、怎樣畫思維導(dǎo)圖及思維導(dǎo)圖的注意要點(diǎn)等方面，介紹如何下載和使用X-mind軟件。

教學(xué)案例的遴選：依據(jù)本科室的典型病例，按良構(gòu)和劣構(gòu)進(jìn)行分類，選取了12個(gè)典型病例。課題組成員：滕艷萍老師、劉俊敏老師、林文楠老師、鄭春雷老師各負(fù)責(zé)一個(gè)患者案例，根據(jù)學(xué)生分組情況確定案例編寫的原則是：每個(gè)小組使用1個(gè)案例，案例不能重復(fù);案例的難易相近，學(xué)生分析案例時(shí)的思維過程相似，不影響教學(xué)效果，盡量減少對(duì)研究結(jié)果的影響。

患者案例的名稱和主要內(nèi)容如下：

滕艷萍老師：案例名稱《右側(cè)顳葉腦出血》，主要信息：患者女，78歲。入院前4小時(shí)突然覺得頭痛，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，伴有惡心，嘔吐。既往高血壓史十余年。體格檢查：神清，BP 185/95mmHg，神清，對(duì)答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)腱反射略亢進(jìn)，左側(cè)肌力III0，左側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)顳葉血腫。

劉俊敏老師：案例名稱《左基底節(jié)區(qū)腦出血》，主要信息：患者男，65歲。入院前一天在工作中突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，身體向右傾倒在地，不能言語(yǔ)，小便失禁，右側(cè)肢體無自主活動(dòng)，既往高血壓史5年。體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，失語(yǔ)，頭眼向左側(cè)偏斜，右口角低，右側(cè)肢體肌張力高，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體落鞭試驗(yàn)（+），右側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)見一異常高密度影，周圍伴低密度水腫區(qū)。

林文楠老師：案例名稱《右側(cè)丘腦出血》，主要信息：患者女，52歲。入院前2小時(shí)在活動(dòng)中突發(fā)言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體無力，逐漸加重，出現(xiàn)左側(cè)抬腿費(fèi)力。既往高血壓病史3年。體格檢查：神清，BP 170/100mmHg，神志清，言語(yǔ)笨拙，左側(cè)中樞性面、舌癱，HR 84次/分，律齊，左側(cè)肢體肌力III級(jí)，肌張力低，左側(cè)腱反射弱，左側(cè)病理征（+）。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)丘腦出血。

鄭春雷老師：案例名稱《右小腦出血》，主要信息：患者男70歲。入院前6小時(shí)在散步時(shí)突發(fā)頭暈，頭痛，伴有惡心，嘔吐多次，未予以重視，病情逐漸加重，并出現(xiàn)走路不穩(wěn)，行走困難，既往高血壓病史20年。體格檢查：神清，BP 160/105mmHg，神志清，言語(yǔ)笨拙，眼震（+），余顱神經(jīng)（-），右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽(yáng)性，病理征陰性，輔助檢查：頭顱CT示右小腦半球出血。

通過以上四個(gè)案例的情況研究，我們首先對(duì)患者進(jìn)行病情診斷，同時(shí)查看患者的既往病史，主要癥狀，在了解患者的初步情況后，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，主要有：神態(tài)檢查，肢體檢查，血壓，聽診檢查，反射檢查等，在進(jìn)行詳細(xì)的檢查后，由醫(yī)生進(jìn)行病癥，病情診斷，之后進(jìn)行輔助檢查，而后確定病情，最后入院治療。

結(jié)果

總之，臨床思維能力的養(yǎng)成是提高臨床實(shí)踐能力的核心與關(guān)鍵。由于思維特征的相似性，思維導(dǎo)圖的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了臨床思維過程的可視化。因此，在臨床思維臨床訓(xùn)練中采用思維導(dǎo)圖的方式有助于通過更加直觀的邏輯方式，幫助學(xué)生迅速掌握所學(xué)知識(shí)，從而培養(yǎng)和拓展系統(tǒng)性的臨床思維能力。

討論

從重要信息節(jié)點(diǎn)入手，利用圖像、線條等信息表現(xiàn)工具，將醫(yī)療信息中大量存在相互關(guān)聯(lián)的形態(tài)素材、表現(xiàn)體征、內(nèi)在聯(lián)系，和需要進(jìn)一步在實(shí)踐中地理解、提煉的臨床實(shí)踐等內(nèi)容進(jìn)行綜合，以表達(dá)各信息節(jié)點(diǎn)之間的層級(jí)關(guān)聯(lián)和思維順序關(guān)聯(lián)，從而達(dá)到對(duì)臨床思維活動(dòng)流程的可視化。通過這樣的橫向聯(lián)系，學(xué)生的臨床思考與實(shí)際工作能力都得以明顯提高，而且病歷收集和查體也具有條理性與目的性，從而不容易忽略治療和鑒別診斷所必須的關(guān)鍵臨床信息。

參考文獻(xiàn)：

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基金項(xiàng)目：齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教育科學(xué)研究項(xiàng)目（QYJY20210402）

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