陳方如 周怡彤 黃熙

[摘 要] 探討皮膚鏡技術(shù)結(jié)合PBL教學(xué)法在卓越班皮膚性病學(xué)教學(xué)應(yīng)用中的意義。以本校2015級(jí)卓越班40人為實(shí)驗(yàn)組，采用皮膚鏡技術(shù)結(jié)合PBL教學(xué)法;隨機(jī)選取2015級(jí)臨床醫(yī)本班40人為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。選擇皮膚腫瘤章節(jié)，兩組為同一教師授課及帶教，教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行對(duì)比性研究。教學(xué)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考核成績(jī)相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在問(wèn)卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)中加入皮膚鏡相關(guān)內(nèi)容可直觀形象地觀察皮損，有利于鑒別其他疾病的相似皮損，提高臨床分析能力。皮膚鏡技術(shù)結(jié)合PBL教學(xué)法有助于提高卓越醫(yī)師班學(xué)生的考核成績(jī)，對(duì)綜合能力的培養(yǎng)有促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 皮膚鏡;PBL教學(xué)法;卓越醫(yī)師班;皮膚腫瘤

[中圖分類號(hào)] R751? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2021）04-0030-04? ? [收稿日期] 2020-04-15

皮膚性病學(xué)是一門直觀性非常強(qiáng)的形態(tài)學(xué)科學(xué)，如何在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生初步掌握對(duì)皮損的正確認(rèn)知及恰當(dāng)?shù)拿枋?，一直是皮膚性病學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)與重點(diǎn)，也是各種教學(xué)方法改革的焦點(diǎn)[1，2]。學(xué)生普遍反映皮膚腫瘤章節(jié)學(xué)習(xí)困難，這類疾病常以結(jié)節(jié)、潰瘍等相似而易混淆的皮損為臨床表現(xiàn)，而皮膚鏡是近年來(lái)開(kāi)始在皮膚科臨床應(yīng)用的一種無(wú)創(chuàng)顯微圖像分析技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，適應(yīng)證廣[3-5]，通過(guò)皮膚鏡可以使這些腫瘤表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)得到放大，讓初學(xué)者迅速掌握腫瘤特征。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

本研究選取2015級(jí)卓越班40人為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)選取2015級(jí)臨床醫(yī)本班40人為對(duì)照組。

（二）研究方法

1.教材。兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的“十三五”規(guī)劃教材《皮膚性病學(xué)》（第9版）。

2.教學(xué)實(shí)施。以皮膚腫瘤中要求掌握的色素痣、脂溢性角化、基底細(xì)胞癌和惡性黑素瘤的臨床教學(xué)為例，實(shí)驗(yàn)組采用皮膚鏡技術(shù)結(jié)合PBL教學(xué)模式，按照以下步驟進(jìn)行。

（1）問(wèn)題設(shè)計(jì)：①教師授課前一周將典型臨床病例的臨床表現(xiàn)、皮膚鏡特征以及患者基本情況等制成教學(xué)案例發(fā)送給學(xué)生預(yù)習(xí);②教師圍繞教學(xué)目的設(shè)計(jì)問(wèn)題，如如何根據(jù)皮膚鏡特征對(duì)皮損表現(xiàn)相似的色素痣和脂溢性角化進(jìn)行鑒別、如何通過(guò)皮膚鏡特征鑒別色素痣與黑素瘤等。

（2）理論課討論：①學(xué)生每10人一組，每組由組長(zhǎng)安排，組內(nèi)同學(xué)分工，根據(jù)教師提供的病例，共同協(xié)作查找資料，分析討論所設(shè)計(jì)的問(wèn)題;②任課教師巡視參與小組討論，引導(dǎo)小組成員深入探討并鼓勵(lì)學(xué)生積極提出新問(wèn)題;③小組之間相互交流、匯報(bào)結(jié)果，同時(shí)教師適時(shí)啟發(fā)和引導(dǎo)發(fā)言，進(jìn)一步拓展提問(wèn)的廣度和深度，并引出相關(guān)臨床知識(shí)。

（3）臨床見(jiàn)習(xí)：對(duì)門診患者進(jìn)行具體臨床查體及皮膚鏡實(shí)操，進(jìn)一步理論結(jié)合實(shí)際加深學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題及其相關(guān)知識(shí)的理解和應(yīng)用，最后由帶教教師總結(jié)各小組理論掌握程度及技術(shù)操作的表現(xiàn)，重點(diǎn)圍繞學(xué)生疑惑的問(wèn)題或有爭(zhēng)議的觀點(diǎn)進(jìn)行分析答疑，并適當(dāng)介紹相關(guān)問(wèn)題的熱點(diǎn)研究或新進(jìn)展。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以教師講授為主。兩組為同一教師帶教，兩組學(xué)生在年齡、性別上無(wú)顯著差異。

3.教學(xué)效果評(píng)估。通過(guò)問(wèn)卷和考核結(jié)合的形式評(píng)價(jià)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。理論考試為閉卷筆試，考試題目為需要記憶的客觀題（80分）和臨床典型病例分析題（20分）。該章節(jié)教學(xué)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生開(kāi)展不記名問(wèn)卷調(diào)查，了解實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)皮膚鏡技術(shù)結(jié)合PBL模式和帶教教師教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，以及學(xué)生對(duì)自身多項(xiàng)能力在教學(xué)前后自我評(píng)估的情況。問(wèn)卷由調(diào)查者自行設(shè)計(jì)，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Fisher確切概率法），P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在進(jìn)行教學(xué)前的考核成績(jī)無(wú)明顯差異，但教學(xué)結(jié)束后考核差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生發(fā)放對(duì)皮膚鏡教學(xué)的調(diào)查問(wèn)卷共40份，收回40份，全部為有效問(wèn)卷。所有實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為，在皮膚腫瘤學(xué)習(xí)中加入皮膚鏡相關(guān)內(nèi)容能更直觀形象地觀察皮損，有利于鑒別其他疾病的相似皮損，并且絕大部分學(xué)生都能掌握皮膚鏡操作，課堂氣氛更活躍，希望在其他章節(jié)中增加皮膚鏡教學(xué)內(nèi)容，詳見(jiàn)表2。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合皮膚鏡教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的評(píng)價(jià)，評(píng)估教學(xué)效果。兩組共發(fā)放80份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷80份，有問(wèn)卷率100%。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為，PBL結(jié)合皮膚鏡教學(xué)時(shí)對(duì)提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率和訓(xùn)練臨床思維能力等方面有所幫助，但因?qū)W習(xí)皮膚鏡基本概念及操作用時(shí)較多，學(xué)習(xí)壓力有所增加。與對(duì)照組學(xué)生相比較有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

三、討論

傳統(tǒng)的皮膚性病學(xué)教學(xué)是以教師為主體講述理論，當(dāng)學(xué)生接觸到病例時(shí)，都是按照從臨床表現(xiàn)到診斷、治療的慣性思維逐條講解，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，屬于“灌輸式”“填鴨式”學(xué)習(xí)，缺乏主動(dòng)的臨床思維能力訓(xùn)練。例如在見(jiàn)習(xí)中見(jiàn)到銀屑病，教師直接把病因、皮損特點(diǎn)及診斷治療講授給學(xué)生，學(xué)生只是被動(dòng)地聽(tīng)講，只要求把內(nèi)容記住即可。而卓越醫(yī)師班的培養(yǎng)要求是要培養(yǎng)出具有較強(qiáng)的創(chuàng)新能力、獨(dú)立判斷能力、邏輯思維能力和臨床問(wèn)題處理能力的醫(yī)學(xué)人才[6，7]，因此在教學(xué)工作中，靈活運(yùn)用不同的教學(xué)方法，使教學(xué)工作向高質(zhì)量、高效率的方向發(fā)展顯得尤為重要。問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）是以問(wèn)題導(dǎo)向?yàn)橹行?，通過(guò)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。該教學(xué)法以學(xué)生為主體，從病例出發(fā)引出一系列問(wèn)題，再由教師引導(dǎo)利用各種工具尋找答案，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力以及獨(dú)立的臨床思維[8，9]。但是皮膚病的診斷有著與其他學(xué)科不同的特殊性，皮膚損害常作為診斷第一要素，而皮損的形態(tài)千變?nèi)f化，需要在大量感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上才能逐步形成理性認(rèn)識(shí);另一方面，皮膚性病教學(xué)又普遍存在課時(shí)數(shù)不足的問(wèn)題，需要更好的輔助工具幫助學(xué)生更快地理解皮損，解決PBL在形態(tài)學(xué)教學(xué)中的不足，因此，加入皮膚鏡學(xué)習(xí)是一個(gè)很好的選擇。皮膚鏡是通過(guò)放大和消除光線反射的原理，從而能觀察表皮及表皮下層次的微細(xì)結(jié)構(gòu)如色素、血管等肉眼不易看清的形態(tài)學(xué)特征，輔助皮膚疾病的診斷。

本研究對(duì)卓越醫(yī)師班的學(xué)生進(jìn)行了皮膚鏡結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)嘗試。教學(xué)前兩組學(xué)生對(duì)相關(guān)章節(jié)的了解程度相當(dāng)（P>0.05），但在教學(xué)結(jié)束之后，實(shí)施皮膚鏡結(jié)合PBL教學(xué)法的學(xué)生在對(duì)皮膚腫瘤的知識(shí)點(diǎn)掌握上明顯優(yōu)于對(duì)照組。以往在皮膚腫瘤章節(jié)的教學(xué)中，學(xué)生普遍反映對(duì)相似的結(jié)節(jié)、潰瘍難以分辨，但結(jié)合皮膚鏡的放大觀察使這一問(wèn)題得到很好的解決。通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)微結(jié)構(gòu)的放大，學(xué)生的直觀印象加深，掌握診斷與鑒別診斷的滿意度非常高。此外，從我們的研究數(shù)據(jù)還可以看出，對(duì)于PBL教學(xué)法結(jié)合皮膚鏡的模式，相比傳統(tǒng)教學(xué)法而言，學(xué)生對(duì)自我能力提升及課程的評(píng)價(jià)都是比較高的，大部分學(xué)生認(rèn)為能更好地調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的積極性，提高臨床思維能力，提高對(duì)臨床問(wèn)題的綜合分析能力。

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