楊會(huì)梅，盧曉云，劉蘭

（陜西省鳳翔縣醫(yī)院急診科，陜西 鳳翔）

0 引言

品管圈（quality control circle,QCC），是指員工在工作崗位上為了解決問(wèn)題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)團(tuán)體，然后分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析解決工作場(chǎng)所關(guān)鍵性問(wèn)題達(dá)到改善業(yè)績(jī)之目標(biāo)[1]。本科于2019年3月成立“救護(hù)圈”，由2名醫(yī)生和4名護(hù)士組成，包括科副主任和護(hù)士長(zhǎng)，院級(jí)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。主題為：提高危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)率。運(yùn)用品管圈理論和方法進(jìn)行活動(dòng)，獲得了很好的效果，具體方法及體會(huì)如下。

1 品管圈一般情況

1.1 名稱(chēng)寓意

圈名“救護(hù)圈”寓意我們急救中心醫(yī)護(hù)人員救護(hù)生命的神圣職責(zé)。外圍的綠葉橄欖枝體現(xiàn)健康綠色救治通道；手心相連:代表著整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)齊心協(xié)力，心手相牽,有著共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2 人員組成

圈長(zhǎng)：搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的組織與策劃。圈員：科室副主任、主治醫(yī)師各1名；急診科骨干護(hù)士3名及護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各分管項(xiàng)目的實(shí)施。輔導(dǎo)員為院級(jí)品管圈資深護(hù)士長(zhǎng)。

1.3 活動(dòng)階段

主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與探討、效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表。

2 方法

2.1 確定主題

組織品管圈會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，圈員對(duì)急診搶救存在的問(wèn)題，各自提出幾個(gè)待選主題，進(jìn)行以5.3.1評(píng)分與維度權(quán)重相乘分?jǐn)?shù)進(jìn)行主題選定。

2.1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圈員根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)，從重要性、迫切性、上級(jí)政策、圈能力方面結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行客觀判斷，考慮各個(gè)評(píng)價(jià)維度的相對(duì)重要性為其賦值。賦值總和為1，共6人參與評(píng)價(jià)，取平均值，則為該維度的權(quán)重。

2.1.2 活動(dòng)主題

圈員們分別用5分,3分,1分各等級(jí)打分，共6人參與選題過(guò)程，得分最高，第一順位，選為本次活動(dòng)主題，即“提高危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)率”。QC-STORY判定為問(wèn)題解決型品管圈。

2.1.3 選題背景

急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種病情變化甚至威脅患者生命[2]；文獻(xiàn)報(bào)道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)增加危重患者的并發(fā)癥[3]；轉(zhuǎn)運(yùn)患者的死亡率比正常高9.6%[4]。本科2018年6月到12月發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件3例，其中心跳呼吸驟停1例。由此可見(jiàn)，規(guī)范危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)移率，迫在眉睫。

2.1.4 定義

危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)是指將病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室,進(jìn)行診斷性檢查、手術(shù)及治療的安全救治過(guò)程[3]。非安全轉(zhuǎn)運(yùn)是指轉(zhuǎn)運(yùn)中避免各種不安全因素的影響，避免加重病情，引起并發(fā)癥甚至死亡的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程[5]。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中包括以下任意一項(xiàng)因素的轉(zhuǎn)運(yùn)，即為不安全轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不充分、轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)處置不到位、管路不暢及脫開(kāi)、輸入量不符（氧氣、靜脈、氣管插管）、氧氣不足、病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理、醫(yī)生或護(hù)士未陪同、設(shè)備突發(fā)故障（轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)、急救設(shè)備、電梯等）。

2.1.5 衡量指標(biāo)

危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)率。

2.2 制訂活動(dòng)計(jì)劃表

2.3 現(xiàn)狀把握

2.3.1 制定查檢表

包括：日期、患者姓名、病情診斷；不安全轉(zhuǎn)運(yùn)項(xiàng)目包括：轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不充分、轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)處置不到位、氧氣不足、管路不暢及脫開(kāi)、醫(yī)護(hù)未陪同、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理6類(lèi)情況，各項(xiàng)目用“正”統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。調(diào)查2019年3月11日至2019年4月7日，本科共轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者90例，其中安全轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者數(shù)28例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)率31.11%。

2.3.2 從查檢表看出

轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不充分、轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)處置不到位兩項(xiàng)累計(jì)占78.41%，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查表

2.4 制定目標(biāo)

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力]=31.11%+[(100%-31.11%)×78.41%×73.33%]=70.72%。故目標(biāo)設(shè)定為：2019年8月31日前，急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)率由改善前的31.11%上升到70.72%。

2.5 解析

召開(kāi)圈會(huì)，全體圈員用頭腦風(fēng)暴，針對(duì)問(wèn)題點(diǎn)逐層剖析，列舉出所有可能的原因，繪制魚(yú)骨圖，從人、機(jī)、環(huán)、法、料五個(gè)方面進(jìn)行分析，找出影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的各種因素。

全體圈員就每一項(xiàng)原因進(jìn)行要因分析，評(píng)價(jià)方式：5分、3分、1分，全員共六人，總分30分，依據(jù)“80/20”法則，24分以上為主要因，共計(jì)圈選出10個(gè)要因。使用真因驗(yàn)證查檢表進(jìn)行查檢。

2.5.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不充分的真因

未使用轉(zhuǎn)運(yùn)前核查單、未按病情分級(jí)進(jìn)行人員物品準(zhǔn)備、使用轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估單。

2.5.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前處置不到位的真因

無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)前處置規(guī)范、專(zhuān)科技能培訓(xùn)不足，處置用物未集中置。

2.6 對(duì)策

2.6.1 轉(zhuǎn)運(yùn)人員及物品規(guī)范化管理

1.按病情分級(jí)進(jìn)行物品及人員準(zhǔn)備；組織學(xué)習(xí)“轉(zhuǎn)運(yùn)前分級(jí)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)”；制定并使用危重患者評(píng)估單，對(duì)每位患者意識(shí)、生命體征、呼吸、循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果進(jìn)行人員、物品的分級(jí)準(zhǔn)備。一級(jí)由N1級(jí)護(hù)士及一年以上醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，物品包括急救包加監(jiān)護(hù)儀；二級(jí)由N2級(jí)護(hù)士及兩年以上醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，物品在一級(jí)基礎(chǔ)上加呼吸機(jī)；三級(jí)由N3級(jí)護(hù)士、三年以上醫(yī)生及科主任共同完成，物品在二級(jí)基礎(chǔ)上加除顫儀。

2.將“轉(zhuǎn)運(yùn)前分級(jí)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)”張貼于方便查看處。醫(yī)生及護(hù)士評(píng)估病情，然后按轉(zhuǎn)運(yùn)前分級(jí)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)備。

3.處置用物集中放置、標(biāo)示清晰準(zhǔn)確,每日檢查隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)。

4.按照操作目的，制作各類(lèi)處置操作盒?！?制作吸痰盒、氣管插管盒、外傷處置盒、吸氧盒，各用物集中放置，五定管理，確?；颊咛幹眉皶r(shí)有效。

2.6.2 制定危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)表單及預(yù)處置規(guī)范。

1.制訂“危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單”組織學(xué)習(xí)規(guī)范使用。

2.制訂“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)并組織學(xué)習(xí)，按照”轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前人員物品準(zhǔn)備。

3.制作“轉(zhuǎn)運(yùn)急救包”。制作轉(zhuǎn)運(yùn)急救包，內(nèi)包括急救藥品、吸引器、氧氣、呼吸氣囊。

4.制訂“轉(zhuǎn)運(yùn)前核查單”,并組織學(xué)習(xí)及規(guī)范使用。每位危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前均使用核查單打“√”確認(rèn)，防止遺漏。

2.6.3 提高人員素質(zhì)

制定“危重患者預(yù)處置規(guī)范”并組織學(xué)習(xí)，按規(guī)范實(shí)施患者處置。組織學(xué)習(xí)預(yù)檢分診、患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處理、急救儀器使用、急診疾病應(yīng)急處置規(guī)范；組織應(yīng)急演練，提高全員急救知識(shí)技能。

3 結(jié)果

3.1 有形成果

改善中期，發(fā)放查檢表：2019年5月6日至2019年7月31日共轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者122例，其中安全轉(zhuǎn)運(yùn)80例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)率為66.66%。

改善后，查檢了2019.8.1-2019.8.31，共轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者92例其中安全轉(zhuǎn)運(yùn)70例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)率為76.66%，高于目標(biāo)值70.72%。

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100% =（76.66%-31.11%）/（70.72%- 31.11%）×100% =115.00%

進(jìn)步率=[（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]×100%=[（31.11%-76.66%）÷31.11%]×100% =146.42%

經(jīng)對(duì)策實(shí)施后，5月6日至5月20日，檢查急救物品集中放置15次，放置完好13次。急救物品集中完好率達(dá)86.7%。2.統(tǒng)計(jì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)共36例,安全轉(zhuǎn)運(yùn)18例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)率由改善前的31.11%上升到50.00 %。經(jīng)對(duì)策實(shí)施后，5月21日至6月6日，收集危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)共43例，規(guī)范使用轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單及核查單40例，評(píng)估單使用合格率93%；2.危重患者43，預(yù)處置合格36例，預(yù)處置合格率由改善前的75.00%上升到82.00%。3：統(tǒng)計(jì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)共42例,安全轉(zhuǎn)運(yùn)25例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)率由改善前的50.00%上升到59.52%。

6月7日至7月31本科室參加專(zhuān)科化培訓(xùn)23人，培訓(xùn)參與率100%，培訓(xùn)考核合格率100%。統(tǒng)計(jì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)共88例,2.安全轉(zhuǎn)運(yùn)67例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)率由改善前的59.52%上升到76.09%。

3.2 形成了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范、危重患者預(yù)處置規(guī)范、急救物品管理規(guī)范、急診專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)規(guī)范。

3.3 無(wú)形成果

由圈員6人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，按5、3、1評(píng)分，總分30分。結(jié)果顯示：圈員責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任榮譽(yù)、QCC手法應(yīng)用與改善前對(duì)比都得到提升。

4 討論

4.1 有效防范護(hù)理差錯(cuò)和事故

確保護(hù)理安全已成為現(xiàn)代護(hù)理管理工作的重點(diǎn)[6]。針對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所存在的問(wèn)題，品管圈采取科學(xué)的方法分析原因，找出最根本原因，針對(duì)要因制定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策，通過(guò)效果確認(rèn)、評(píng)價(jià)，取得了良好的成效。

4.2 制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程規(guī)范

針對(duì)流程不合理問(wèn)題，制定《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前核對(duì)表》并啟用。其內(nèi)容主要針對(duì)在轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的問(wèn)題而設(shè)計(jì)，主要防準(zhǔn)備項(xiàng)目止遺漏。護(hù)士只需要填寫(xiě)項(xiàng)目打勾即可交接清楚，有效避免了不良事件事件的發(fā)生并縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和提高滿(mǎn)意度。表格式記錄，便于攜帶?；颊呓?jīng)過(guò)急診處理后轉(zhuǎn)運(yùn)前，由急診科護(hù)士按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)前所需用物，不會(huì)漏項(xiàng)?？s短轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高轉(zhuǎn)運(yùn)滿(mǎn)意度，降低轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不良事件的發(fā)生率。制定《危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范》及《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單》規(guī)范使用轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估單，轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者意識(shí)、生命體征、呼吸、循環(huán)快速準(zhǔn)確評(píng)估，按照病情分級(jí)進(jìn)行人員及物品準(zhǔn)備，避免了轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及準(zhǔn)備不充分兒導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生。

4.3 制定了詳細(xì)的患者預(yù)處置及救治規(guī)范

預(yù)處置原則包括：確保患者氣道的安全；確保循環(huán)穩(wěn)定；針對(duì)性的處理原發(fā)疾病。通過(guò)對(duì)安全目標(biāo)管理進(jìn)行全員培訓(xùn)，提高了全員的急救技能，加強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)的重視及參與程度；全員培訓(xùn)并使用《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單》及《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前核對(duì)表》；針對(duì)銜接不當(dāng)及不規(guī)范問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，督促合作。本次活動(dòng)將急診患者評(píng)估、準(zhǔn)備及安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量詳細(xì)地列入急診科護(hù)士量化考核細(xì)則，納入各班崗位職責(zé)，從而形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)則，實(shí)行長(zhǎng)效機(jī)制。護(hù)長(zhǎng)以此為依據(jù)對(duì)全體護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督、評(píng)價(jià)，并進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.4 提高護(hù)士管理意識(shí)與解決問(wèn)題的能力

開(kāi)展品管圈活動(dòng)，圈員都學(xué)會(huì)了使用品管工具來(lái)解決護(hù)理工作中遇到的問(wèn)題，使大家感受到共同協(xié)作及與他人建立友誼的快樂(lè)[6]，極大加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、集體凝聚力和解決問(wèn)題的能力[7]。同時(shí)也提高了圈員的質(zhì)量管理意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)、科研思維能力及組織策劃能力[8-11]。

5 小結(jié)

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，推進(jìn)了急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接的管理。制定合理的工作流程及適用的急診科危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估表、核對(duì)單，細(xì)化了流程，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛及差錯(cuò)的發(fā)生，保障了患者安全。