朱白梅，巫素青，宋應(yīng)群，楊慧，李月，吳琴

（1江蘇省人民醫(yī)院句容分院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 句容；2江蘇省人民醫(yī)院句容分院 護(hù)理部，江蘇 句容）

0 引言

近年來，腦卒中的發(fā)病率居高不下，以每年8.7%的速度不斷上升，而吞咽障礙又是腦卒中的常見并發(fā)癥，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為22%-65%，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為62.6%[1，2]。如不給予及時(shí)的治療干預(yù)可能引發(fā)吸入性肺炎、支氣管痙攣、營養(yǎng)不良、脫水、抑郁等，對患者的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不利于疾病的預(yù)后，且?guī)Ыo家庭及社會(huì)精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3，4]。目前腦卒中后吞咽障礙尚無特效藥治療，康復(fù)治療作為有效的治療措施被廣泛的應(yīng)用于臨床，但是臨床上出現(xiàn)很多（沒有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)、康復(fù)師缺乏、干預(yù)措施時(shí)間節(jié)點(diǎn)不確定等）相關(guān)問題。國外學(xué)者認(rèn)為針對吞咽障礙患者需要各學(xué)科緊密協(xié)作才能獲得滿意療效[5]。護(hù)士是最早接觸患者且接觸時(shí)間最多的專業(yè)人員，MDT（multi disciplinary team MDT）的醫(yī)學(xué)模式目前國內(nèi)正在廣泛推廣應(yīng)用 ,文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)只有很少的國內(nèi)研究是關(guān)于護(hù)士如何作為MDT一員協(xié)同工作的，對護(hù)士參與MDT 的益處、挑戰(zhàn)及相關(guān)的情感體驗(yàn)較少有報(bào)告。本研究通過以護(hù)士為主導(dǎo)，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，并評價(jià)其有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年07月至2020年07月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的卒中后吞咽障礙患者100例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中，以1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷的腦梗死或腦出血患者，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；②年齡＞18周歲；③根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評定出吞咽障礙的腦卒中患者；④神志清楚，能理解并配合檢查；⑤研究對象均知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病；②合并其他器質(zhì)性病變。兩組病人的一般資料、BMI指數(shù)、洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、日常生活能力、生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

對照組采取常規(guī)照護(hù)包括藥物治療和飲食護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，具體如下。

表1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員管理卒中后吞咽障礙患者分工

1.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任組長，具備較好的溝通能力、善于傾聽他人的意見、有較強(qiáng)的決策能力及有豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。其他成員包括2名神經(jīng)內(nèi)科高級職稱醫(yī)師、4名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士（主管護(hù)師，工作年限8-10年）、1名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)師。根據(jù)專家共識及臨床實(shí)際情況明確分工，相互配合。具體分工見表1。

1.2.2 制訂多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作制度

由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員討論制訂多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作制度。

1.2.3 創(chuàng)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)信息交流平臺

由組長建立“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作微信交流群”，便于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員治療方案的討論和信息反饋，為有效的溝通提供交流平臺。團(tuán)隊(duì)成員對患者治療中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)，在微信群中討論，反饋患者病情信息，及時(shí)為患者調(diào)整合適的治療方案。

1.2.4 卒中后吞咽障礙治療護(hù)理規(guī)范

通過查閱卒中相關(guān)指南、腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范及相關(guān)資料，循證結(jié)合臨床實(shí)踐，最終制定出卒中后吞咽障礙治療護(hù)理規(guī)范。

1.2.5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式的實(shí)施

1.2.5.1 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]要求，成立“護(hù)士”評估為主導(dǎo)，營養(yǎng)師、康復(fù)師評估為輔助的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，依據(jù)指南對護(hù)士進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：吞咽困難危險(xiǎn)因素的識別，吞咽困難患者進(jìn)食和飲水的觀察與護(hù)理，洼田飲水試驗(yàn)操作及結(jié)果判定，監(jiān)測體質(zhì)量和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。采用集中授課PPT講解、視頻示教、微信群交流等方式進(jìn)行2周培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后對相關(guān)理論和技能進(jìn)行考核，80分合格，4名護(hù)士均合格。

1.2.5.2 參考2017年《中國卒中吞咽障礙障礙與營養(yǎng)管理手冊》推薦[7]，吞咽篩查需要在患者進(jìn)食第一口水和食物前進(jìn)行（入院24h內(nèi)），本研究中護(hù)士對入院24h內(nèi)的腦卒中患者應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)完成吞咽功能的初步評估，根據(jù)吞咽功能評定結(jié)果實(shí)施飲食分級管理，對于洼田飲水試驗(yàn)2級、3級的患者采取經(jīng)口進(jìn)食方案，根據(jù)容積-粘度吞咽測試（V-VST）評估出患者能夠經(jīng)口進(jìn)食的最大容積，最低稠度。根據(jù)《美國國家吞咽障礙膳食指南2015-2020》，制定布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3類食譜。對于洼田飲水4級的患者采取間隙經(jīng)口-胃管鼻飼法，即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束拔出胃管的營養(yǎng)供給法。對于洼田飲水試驗(yàn)5級者，給予留置胃管。對患者入院48h內(nèi)采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估。將評估的吞咽困難情況、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)反饋給神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長（組長）。

1.2.5.3 組長組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員舉行團(tuán)隊(duì)例會(huì)，每周1次，并邀請患者及照護(hù)者參加第一次的團(tuán)隊(duì)例會(huì)。組長將患者情況進(jìn)行匯總、整合，反饋給多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員便于制定飲食治療護(hù)理方案，讓患者及照護(hù)者參與其中。同時(shí)探討團(tuán)隊(duì)協(xié)作干預(yù)的時(shí)間起點(diǎn)，治療中若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)作出處理方案。

1.2.5.4 每天患者實(shí)施“醫(yī)護(hù)治”一體化查房，護(hù)士匯報(bào)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，包括患者的生命體征、睡眠、飲食、大小便、心理狀況、營養(yǎng)狀況及吞咽恢復(fù)情況，醫(yī)生根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整治療方案并指出重點(diǎn)護(hù)理觀察內(nèi)容。

1.2.5.5 康復(fù)師再次評估患者的吞咽功能，減少評估誤差，制定吞咽康復(fù)計(jì)劃。經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者給予詳細(xì)指導(dǎo)直接攝食相關(guān)注意事項(xiàng)及安全進(jìn)食的策略（進(jìn)食體位、進(jìn)食環(huán)境、餐具選擇、食物在口腔內(nèi)的位置、清除口腔殘余物的吞咽技巧等）[8]；康復(fù)期的卒中患者給予吞咽功能訓(xùn)練（舌部鍛煉、口腔鍛煉、冰刺激）每天2次，每次30min，低頻電刺激每天2次，每次20min，對于真性球麻痹性吞咽困難實(shí)施甲鈷胺注射液或維生素B12注射液學(xué)位注射，每天1次。護(hù)士負(fù)責(zé)患者床邊安全進(jìn)食觀察及指導(dǎo)，給予心理疏導(dǎo)，協(xié)助康復(fù)師康復(fù)治療措施的落實(shí)。

1.2.5.6 營養(yǎng)師對于NRS評分≥3分的患者，再次給予營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)合吞咽功能情況制定飲食方案，由醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配餐發(fā)放。護(hù)士每天持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)支持的完成情況及效果，對于異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及營養(yǎng)師給予處理，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。

1.2.5.7 每周三開展卒中后吞咽障礙健康教育小課堂，由護(hù)士計(jì)劃課表并安排相關(guān)人員運(yùn)用PPT 、視頻進(jìn)行健康教育講座。護(hù)士提前1 周通知相關(guān)團(tuán)隊(duì)成員授課時(shí)間、地點(diǎn)，提醒備課等，并負(fù)責(zé)組織患者及家屬到場學(xué)習(xí)。健康教育內(nèi)容主要包括：腦卒中原發(fā)病的病因、治療、吞咽訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)；吞咽障礙患者的護(hù)理方法、觀察要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防范；吞咽障礙飲食指導(dǎo)，合理的營養(yǎng)攝入等。課后護(hù)士主持患者及家屬座談會(huì)，提供患者溝通信息的時(shí)間，交流進(jìn)食經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1.2.5.8 采用神經(jīng)內(nèi)科?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制，設(shè)立“神經(jīng)內(nèi)科卒中后吞咽障礙患者治療總有效率”為?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)，指標(biāo)包括入院時(shí)患者洼田飲水試驗(yàn)[9]結(jié)果的等級，經(jīng)過10d護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)后復(fù)評的洼田試驗(yàn)結(jié)果登記，由護(hù)士每天完成查檢、統(tǒng)計(jì)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將存在的問題在科例會(huì)上進(jìn)行反饋，不斷質(zhì)量改進(jìn)，提高卒中后吞咽障礙患者治療的總有效率。

1.3 效果評價(jià)

觀察兩組患者干預(yù)前后10d后洼田飲水試驗(yàn)、療效標(biāo)準(zhǔn)[10]及營養(yǎng)指標(biāo)（NRS2002）[11]結(jié)果。

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)：分為5級，Ⅰ級為正常，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為吞咽障礙。Ⅰ級：能順利一次飲下，無嗆咳；Ⅱ級：分兩次飲下，無嗆咳；Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級：分兩次飲下，有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果級別越高，吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙癥狀完全消失，洼田飲水試驗(yàn)1級為痊愈；吞咽障礙癥狀有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)提高1級以上為好轉(zhuǎn)；吞咽障礙癥狀無明顯變化，甚至飲水嗆咳更嚴(yán)重為無效。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.3 使用NRS2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，該工具從營養(yǎng)、疾病、年齡三方面進(jìn)行評估，共8個(gè)條目，總分0-7分。NRS評分=當(dāng)前營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴(yán)重程度得分+年齡評分，總分≥3分，表示患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[12]，評分越高營養(yǎng)狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有的資料錄入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，當(dāng)符合正太分布時(shí)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后吞咽功能改善情況比較

兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組吞咽障礙療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

表2 兩組患者治療后吞咽障礙療效比較

2.2 兩組患者治療后營養(yǎng)狀改善情況比較

治療后，觀察組患者NRS2002評分明顯低于對照組，但比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后NRS2002評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療后NRS2002評分比較（±s，分）

組別 NRS2002評分對照組 3.48±1.832觀察組 2.84±1.517 t 1.903 P 0.06

3 討論

MDT醫(yī)學(xué)模式是落實(shí)整合治療理念的最佳方式，能夠制定出更優(yōu)的治療方案,提供學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)、優(yōu)化資源配置。國內(nèi)研究者陳彩林等人[13]發(fā)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有助于提高病人對康復(fù)訓(xùn)練的依從性和配合度，明顯改善了病人的吞咽功能。劉玲玉等人[14]認(rèn)為多學(xué)科吞咽管理模式，能有效地降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善患者的吞咽功能，提升患者生存質(zhì)量，然而目前有效的篩查與管理流程依然缺乏，而且少有以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的相關(guān)研究。護(hù)士在本研究中起主導(dǎo)作用，是MDT核心成員，在團(tuán)隊(duì)合作過程，多學(xué)科成員發(fā)揮各自專業(yè)的優(yōu)勢，建立了符合我院的吞咽障礙篩查與管理流程。護(hù)士的工作貫穿于整個(gè)卒中后吞咽障礙管理的每個(gè)階段，評估患者吞咽障礙及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，全面了解患者的病情，掌握其心理狀況，重視其主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。由此可見護(hù)士在本研究中承擔(dān)多重角色，既是評估者、協(xié)調(diào)者、溝通者，又提供了?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，負(fù)責(zé)治療措施的實(shí)施，同時(shí)承擔(dān)患者的情感支持，充分發(fā)揮了護(hù)士在卒中后吞咽障礙患者管理中的主導(dǎo)作用。

3.1 護(hù)士為主導(dǎo)的MDT對吞咽障礙患者吞咽功能改善的影響

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，對吞咽障礙的患者進(jìn)行早期的篩查、 評估及針對性的康復(fù)治療護(hù)理，可以減少營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)吞咽功能改善[15]。本研究中，觀察組患者通過運(yùn)用護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，由護(hù)士早期、準(zhǔn)確篩查出卒中后吞咽障礙患者，有效縮短進(jìn)一步專一評估的時(shí)間，有利于康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科成員盡早對患者采取治療、康復(fù)干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后吞咽功能改善情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即觀察組患者吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組。本研究中通過健康教育小課堂，讓患者正確認(rèn)識疾病，更好的掌握卒中吞咽障礙相關(guān)知識，病友之間經(jīng)驗(yàn)、成功案例分享，提高了患者治療、康復(fù)的依從性和積極性。實(shí)施的吞咽功能訓(xùn)練，低頻電刺激等康復(fù)措施提高了患者咽喉機(jī)的協(xié)調(diào)能力，甲鈷胺注射液或維生素B12注射液穴位注射，對神經(jīng)具有良好的傳遞作用，改善吞咽中樞功能，表明以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能有效的改善患者的吞咽功能。在此過程中，護(hù)士不斷的鼓勵(lì)患者吞咽功能訓(xùn)練，低頻電刺激過程中指導(dǎo)患者配合空吞咽的動(dòng)作提高治療效果，穴位注射過程中心理疏導(dǎo)分散患者注意力，減輕患者痛覺體驗(yàn)。同時(shí)評估患者吞咽功能進(jìn)展情況，將其吞咽功能轉(zhuǎn)歸情況反饋給康復(fù)師，便于康復(fù)師及時(shí)調(diào)整吞咽康復(fù)鍛煉方案。

3.2 護(hù)士為主導(dǎo)的MDT對吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況改善的影響

卒中后吞咽障礙容易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，增加卒中患者復(fù)發(fā)率、各種感染的發(fā)生率和死亡率，不利于疾病的預(yù)后。徐九云[16]等通過建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科參與營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)對肺結(jié)核患者實(shí)施營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持率、患者滿意度明顯提高，強(qiáng)化了護(hù)士在營養(yǎng)管理中的作用。本研究中護(hù)士評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對存在營養(yǎng)不良的患者根據(jù)醫(yī)生和營養(yǎng)師的意見實(shí)施營養(yǎng)支持干預(yù)，護(hù)士結(jié)合容積粘稠試驗(yàn)結(jié)果實(shí)施分級飲食管理，通過量化食物的粘稠度，減少了胃管置入率，采用間隙經(jīng)口-胃管鼻飼法，降低了患者帶管的必要性，增加患者的舒適度。經(jīng)口進(jìn)食患者床邊一對一指導(dǎo)安全進(jìn)食繼而避免因進(jìn)食方法不當(dāng)導(dǎo)致嗆咳害怕進(jìn)食，同時(shí)鼓勵(lì)家屬陪同營造家庭進(jìn)餐氛圍促進(jìn)患者進(jìn)食，保證營養(yǎng)攝入。在患者接受營養(yǎng)支持的過程中護(hù)士持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)支持完成情況及效果，對存在營養(yǎng)支持效果不佳的患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、康復(fù)師調(diào)整營養(yǎng)支持方案。每周復(fù)評營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)改善情況。結(jié)果顯示，兩組患者治療后營養(yǎng)狀況改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者營養(yǎng)狀況改善情況優(yōu)于對照組。表明以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能有效的改善患者的營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

綜上所述，本次研究結(jié)果顯示以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)助模式可以有效改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能與營養(yǎng)狀況。但是本研究實(shí)施中依然存在的不足：首先本次研究樣本量較少；其次僅在一家醫(yī)院實(shí)施，研究對象可能缺乏代表性；然后本次研究中項(xiàng)目組成員多為高年資護(hù)士，少有年輕護(hù)士，如何在今后的工作中提高年輕護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的主導(dǎo)作用也是接下來的研究方向。接下來將采取多中心、大樣本、規(guī)范化的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。