許云清 楊紫微 陳雁

摘 ?要：鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)和鄉(xiāng)村人才振興的關(guān)鍵所在。本研究通過(guò)對(duì)河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展線上線下多種培訓(xùn)實(shí)踐，結(jié)合組織座談、調(diào)查問(wèn)卷和信息平臺(tái)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等多種方式，探索構(gòu)建以“學(xué)院主導(dǎo)、政府支持、基地實(shí)施、鄉(xiāng)醫(yī)參與”四位一體的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生特色設(shè)計(jì)課程、教材和師資體系，采用多元化培養(yǎng)方式，切實(shí)提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村振興;鄉(xiāng)村醫(yī)生;培訓(xùn)模式;能力提升

中圖分類(lèi)號(hào)：R192;R197 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1673-7164（2021）45-0119-03

實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是決勝全面建成小康社會(huì)之后，開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家進(jìn)程中的重大歷史任務(wù)[1]，也是河北省深度融入京津冀協(xié)同發(fā)展、補(bǔ)齊發(fā)展短板、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必由之路[2]。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是黨中央做出的重大戰(zhàn)略部署，鄉(xiāng)村醫(yī)生是推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的主力軍，承擔(dān)著保障和改善農(nóng)村民生，為村民提供基礎(chǔ)性全方位、全周期的健康服務(wù)管理的艱巨任務(wù)，其能力建設(shè)問(wèn)題已經(jīng)引起黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見(jiàn)》明確提出，加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才隊(duì)伍建設(shè)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平[3]。河北省委、省政府出臺(tái)一系列文件，結(jié)合河北實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化了提升農(nóng)村基本公共服務(wù)水平，全面推進(jìn)了健康鄉(xiāng)村建設(shè)的各項(xiàng)措施要求。

一、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下優(yōu)化河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式的意義

河北省是人口大省，人口總量居全國(guó)第六，在全省7300萬(wàn)人口中，農(nóng)村居民3700萬(wàn)，建設(shè)健康鄉(xiāng)村的任務(wù)非常艱巨。截至2020年12月底，河北省現(xiàn)有注冊(cè)在村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生106479人，具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的不足20%，服務(wù)能力整體偏低。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量，建立合理有效的培訓(xùn)模式，具有以下幾個(gè)方面的重要意義：

（一）提高鄉(xiāng)村居民健康素養(yǎng)水平的助推器

通過(guò)培訓(xùn)提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力對(duì)提高基層醫(yī)療水平具有重大的推動(dòng)作用，是保障農(nóng)村基本公共服務(wù)水平的重要抓手，對(duì)于推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)具有直接意義。

（二）引領(lǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的指南針

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)機(jī)制不夠健全，存在培訓(xùn)形式單一、師資力量不足、教材陳舊滯后、培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)等問(wèn)題，培訓(xùn)缺少效率性、連續(xù)性、完整性和實(shí)用性。從理論和實(shí)踐方面探索出一套旨在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生能力的系統(tǒng)的、可推廣的培育模式在河北省乃至全國(guó)勢(shì)在必行。

（三）為公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)教育相關(guān)部門(mén)提供決策參考

依托河北省醫(yī)學(xué)類(lèi)院校的醫(yī)療教育資源與多年的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，探索出一套行之有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式，可為衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療教育系統(tǒng)發(fā)揮健康促進(jìn)與教育作用提供范本，有益于維護(hù)鄉(xiāng)村居民健康權(quán)益和健康福祉，分享社會(huì)發(fā)展成果。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式現(xiàn)狀分析

（一）組織方式

目前我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的組織方式主要包括醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校授課、醫(yī)院培訓(xùn)基地實(shí)踐、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶教三種方式。

由醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校組織鄉(xiāng)村醫(yī)生集中面授培訓(xùn)。學(xué)校具有教學(xué)組織管理嚴(yán)格、學(xué)習(xí)氛圍濃厚、授課手段多樣化、教學(xué)場(chǎng)所較為充裕等優(yōu)勢(shì)[4]。但也存在不足，高?；疽源蟀嗝媸诮虒W(xué)為主，但鄉(xiāng)村醫(yī)生群體特殊，年齡、知識(shí)儲(chǔ)備、學(xué)習(xí)能力、培訓(xùn)需求差異較大，大班教學(xué)效果不佳;部分高校師資以理論教學(xué)為主，授課強(qiáng)調(diào)技能，相比臨床醫(yī)師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足;盡管醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校都設(shè)有臨床實(shí)踐教學(xué)中心，所配置的設(shè)備與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在差異，加之培訓(xùn)過(guò)程中很難接觸患者，使得培訓(xùn)缺乏針對(duì)性和實(shí)用性，影響了培訓(xùn)效果。

在醫(yī)院設(shè)立培訓(xùn)基地，由醫(yī)院組織師資，以導(dǎo)師帶教的方式對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)。此方式強(qiáng)調(diào)臨床及實(shí)踐教學(xué)，有利于強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能。但對(duì)醫(yī)院要求較高，既要考慮師資業(yè)務(wù)能力和教學(xué)水平，又要考慮教授內(nèi)容在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床操作的實(shí)用性，還要在開(kāi)展醫(yī)院正常醫(yī)療工作的前提下考慮培訓(xùn)學(xué)員的承載能力?？赏茝V性和復(fù)制性較差。

建立醫(yī)學(xué)人才的對(duì)口幫扶機(jī)制，由醫(yī)院定期指派高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生到對(duì)口幫扶的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)手把手指導(dǎo)、講解、示范，采取一帶一、一帶多的辦法培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。此方式能夠精準(zhǔn)幫助鄉(xiāng)醫(yī)解決實(shí)際工作的難點(diǎn)、弱點(diǎn)，具有極強(qiáng)針對(duì)性。但由于教師和學(xué)員都要承擔(dān)日常醫(yī)療任務(wù)，考慮到路程、天氣等各種因素，幫扶周期和時(shí)間難以保證。且難以避免出現(xiàn)幫扶過(guò)程中多次解決重復(fù)問(wèn)題的現(xiàn)象，造成師資和時(shí)間上的浪費(fèi)，降低了培訓(xùn)效果。

（二）培訓(xùn)方式

目前我國(guó)衛(wèi)生人員培訓(xùn)普遍采取課堂面授、網(wǎng)絡(luò)授課和臨床實(shí)踐三種培訓(xùn)方式。針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生具有工學(xué)矛盾突出、收入來(lái)源依賴(lài)性強(qiáng)、執(zhí)業(yè)水平急需提高等特點(diǎn)，三種培訓(xùn)方式均有優(yōu)勢(shì)和不足。

集中面授有利于教師與學(xué)員面對(duì)面交流[5]，有利于刺激教師授課激情，也有利于提高學(xué)員學(xué)習(xí)專(zhuān)注度，從而獲得最佳的培訓(xùn)效果。但這種以教師為主體的模式[6]，缺乏對(duì)學(xué)員個(gè)體差異的關(guān)注。另外面授時(shí)間、空間相對(duì)固定，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨繁重的日常工作和收入壓力，難以保證出勤率，無(wú)法達(dá)到預(yù)期培訓(xùn)效果。

網(wǎng)絡(luò)授課的主要優(yōu)勢(shì)在于大大降低了培訓(xùn)對(duì)時(shí)間和空間的要求，具有可隨時(shí)、可重復(fù)、可分散等優(yōu)點(diǎn)，非常適合工學(xué)矛盾突出的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，并且適應(yīng)疫情常態(tài)化防控背景下的培訓(xùn)需求。但醫(yī)學(xué)教育不同于其他學(xué)科，不僅要求對(duì)疾病進(jìn)行理論分析，更強(qiáng)調(diào)在臨床中實(shí)際操作。目前網(wǎng)絡(luò)課程絕大多數(shù)只是通過(guò)錄制或直播的形式展示診療流程和技能操作[7]，缺乏對(duì)學(xué)員臨床思維的培養(yǎng)，無(wú)法做到理論聯(lián)系實(shí)際。學(xué)員的自制力和師資網(wǎng)絡(luò)授課經(jīng)驗(yàn)等因素也會(huì)對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響。

臨床實(shí)踐在醫(yī)學(xué)類(lèi)學(xué)員的培訓(xùn)中具有重要意義，有助于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維，相較于集中面授和網(wǎng)絡(luò)授課以知識(shí)的單向輸出為主，臨床實(shí)踐與實(shí)際工作環(huán)境更加相近，更有利于引導(dǎo)學(xué)員與教師之間的互動(dòng)交流[8]，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生集中到醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)院要求較高，醫(yī)院在針對(duì)性安排實(shí)踐科室和師資方面存在一定困難。師資承擔(dān)臨床、教學(xué)、科研等多項(xiàng)日常工作，也很難針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生制定培訓(xùn)課程和實(shí)踐內(nèi)容。

三、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略驅(qū)動(dòng)下鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式的探究

為加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，河北省充分發(fā)揮高等醫(yī)學(xué)院校在基層醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的作用，最大程度、最大范圍地提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平，助推鄉(xiāng)村振興。河北醫(yī)科大學(xué)在多年的人才培養(yǎng)、鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)、對(duì)口幫扶等工作基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌全校系統(tǒng)教育教學(xué)資源，于2016年成立全國(guó)首家鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)院，使鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)由零碎到規(guī)范，由粗放到專(zhuān)業(yè)，由小范圍到廣覆蓋，達(dá)到提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的最終目的。

（一）開(kāi)創(chuàng)“學(xué)院型”培訓(xùn)模式

河北醫(yī)科大學(xué)探索構(gòu)建以學(xué)院主導(dǎo)、政府支持、基地實(shí)施、鄉(xiāng)醫(yī)參與四位一體的“學(xué)院型”培訓(xùn)模式，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平，保障基層群眾生命健康方面發(fā)揮了積極作用[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)院先后開(kāi)設(shè)網(wǎng)站平臺(tái)、微信服務(wù)號(hào)、“河北鄉(xiāng)醫(yī)”App及各類(lèi)視頻賬號(hào)，線上線下多渠道培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生。河北醫(yī)科大學(xué)綜合考慮鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置的地理可及性、人口分布和地理規(guī)模對(duì)全省衛(wèi)生資源配置公平性的影響，組織師資團(tuán)隊(duì)先后深入貧困山區(qū)、革命老區(qū)及國(guó)家級(jí)深度貧困縣，為當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展定點(diǎn)培訓(xùn)。2016年至今，河北醫(yī)科大學(xué)通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)院平臺(tái)，舉辦各類(lèi)培訓(xùn)班61期，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)學(xué)員9800余名。

（二）構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生特色培訓(xùn)體系

1. 創(chuàng)新課程

結(jié)合基層工作實(shí)際，鄉(xiāng)村醫(yī)生的教學(xué)內(nèi)容分為以下幾大模塊：醫(yī)學(xué)課程思政教育、常見(jiàn)病多發(fā)病鑒別診療、慢性病管理、專(zhuān)業(yè)技能和中醫(yī)適宜技術(shù)等。

在實(shí)際培訓(xùn)中，按需制定培訓(xùn)包，每次培訓(xùn)因地制宜選擇合適課程，讓學(xué)員不僅懂得疾病的診療，還對(duì)疾病的預(yù)防、鑒別診斷、治療、轉(zhuǎn)診和管理都有全面了解。融情景教學(xué)、互動(dòng)教學(xué)、案例教學(xué)為一體，力求課程內(nèi)容科學(xué)實(shí)效、操作規(guī)范。

2. 編寫(xiě)教材

為更好地滿(mǎn)足鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)需求，以培養(yǎng)合格的全科基層衛(wèi)生人員為出發(fā)點(diǎn)，學(xué)院經(jīng)過(guò)前期調(diào)研、專(zhuān)家論證、確定編寫(xiě)大綱、初稿試用、反饋調(diào)整等環(huán)節(jié)，編寫(xiě)了一部適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)需要的新型實(shí)用培訓(xùn)教材。教材編寫(xiě)遵循實(shí)用性、先進(jìn)性、針對(duì)性和特色性等原則，主要圍繞農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療技術(shù)，明確以循證為導(dǎo)向的鑒別診斷路徑等。

3. 創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)

師資方面，河北醫(yī)科大學(xué)面向各直屬醫(yī)院征集志愿參加基層培訓(xùn)的優(yōu)秀師資，組成服務(wù)基層專(zhuān)家?guī)熧Y庫(kù)。經(jīng)過(guò)前期個(gè)人申報(bào)、篩選匯總，建立起來(lái)自不同科室、涵蓋常見(jiàn)病種的授課教師體系。目前納入師資庫(kù)師資300余人，其中70%具有高級(jí)職稱(chēng)，為基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作奠定了良好的師資基礎(chǔ)。

（三）探索多元化培養(yǎng)方式

鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式需要從增強(qiáng)教育效果出發(fā)?？紤]到鄉(xiāng)村醫(yī)生分布廣泛、自身受教育差距較大，以及鄉(xiāng)村醫(yī)生再教育工作本身存在的供學(xué)矛盾等情況，河北醫(yī)科大學(xué)積極探索多元化的培養(yǎng)方式，采取了集中面授配合按需自學(xué)的培養(yǎng)模式，切實(shí)提升了教育效果。既組織專(zhuān)家到縣區(qū)開(kāi)展“送學(xué)上門(mén)”，又安排鄉(xiāng)村醫(yī)生到學(xué)校進(jìn)行封閉式脫產(chǎn)學(xué)習(xí);在集中面授時(shí)，學(xué)校多以開(kāi)展常規(guī)培訓(xùn)、專(zhuān)題培訓(xùn)為主，采用問(wèn)卷調(diào)查、座談訪談等方式調(diào)研不同縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求，有針對(duì)性地開(kāi)展“訂單式”精準(zhǔn)培訓(xùn);在面授基礎(chǔ)上，輔以小組討論、經(jīng)驗(yàn)交流、案例分析、實(shí)際操作等形式提升教學(xué)效果。為方便鄉(xiāng)村醫(yī)生隨時(shí)隨地根據(jù)自身需求學(xué)習(xí)，學(xué)院建成網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和微信平臺(tái)，學(xué)員可自由進(jìn)行相關(guān)課程學(xué)習(xí)、資料查詢(xún)、疑難問(wèn)題求助等。

綜上所述，鄉(xiāng)村振興是我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展的重大和長(zhǎng)期戰(zhàn)略，新時(shí)代賦予了鄉(xiāng)村醫(yī)生更多使命，也提出了更高要求。提升鄉(xiāng)村醫(yī)生能力是培養(yǎng)高素質(zhì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才和推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要舉措。鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育，格外注重實(shí)操理論結(jié)合基地實(shí)踐。在長(zhǎng)期的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目探索中，河北醫(yī)科大學(xué)逐漸建立起“實(shí)操理論+基地實(shí)踐”的培訓(xùn)模式。將“現(xiàn)場(chǎng)面授+遠(yuǎn)程直播+手機(jī)定位考勤+手機(jī)在線考試”結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了學(xué)員過(guò)程管理、學(xué)習(xí)前后成績(jī)對(duì)比、學(xué)員資料電子化存檔等，為日后梳理成果，推廣經(jīng)驗(yàn)提供了基礎(chǔ)。

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（薦稿人：王漪，河北醫(yī)科大學(xué)鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)院教授）

（責(zé)任編輯：鄒宇銘）